徐建鳴

(復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

從全球范圍看，約有 10萬種化學物質(zhì)會對健康產(chǎn)生嚴重危害。另約有 50種物理因素、200種生物因素和 20種危害人體的工效條件及難以統(tǒng)計的心理、社會因素造成的危險，使工作失去安全感，損害從業(yè)者良好的身體和精神狀態(tài)。職業(yè)危害直接影響人們對職業(yè)的選擇。美國護士會對 4 826名護士就職業(yè)健康和安全進行問卷調(diào)查，88%被調(diào)查護士認為職業(yè)健康和安全問題直接影響著護士選擇是否繼續(xù)留在護理崗位以及選擇什么類型護理工作。當要求護士對工作場所的職業(yè)危害進行排序時，60%被調(diào)查者將腰背部損傷放在第1位，45%的被調(diào)查護士擔憂因針刺傷而感染HIV;25%擔憂工作場所的暴力。

1 概念

中華人民共和國的《職業(yè)病防治法》明確規(guī)定，職業(yè)病是指“企業(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織的勞動者在職業(yè)活動中因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害等因素而引起的疾病”。職業(yè)病危害是指“對從事職業(yè)活動的勞動者可能導致職業(yè)病的各種危害 ”。職業(yè)病危害因素包括“工作場所中存在的各種有害化學、物理、生物等環(huán)境因素及在作業(yè)過程中產(chǎn)生的其他職業(yè)有害因素。”職業(yè)病危害因素包括:職業(yè)活動中存在的各種有害的化學、物理、生物因素以及在作業(yè)過程中產(chǎn)生的其他職業(yè)有害因素。職業(yè)病危害通常簡稱職業(yè)危害。

2 護理人員職業(yè)危害分類

國際勞工組織職業(yè)安全與衛(wèi)生信息中心(ILO＆CIS)歸納了 5類護士職業(yè)危害因素:事故性危害、物理性危害、化學性危害、生物性危害以及工作環(huán)境、心理和組織危害。

2.1 事故性危害(Accident hazards) 事故性危害主要包括在醫(yī)院中因為地板濕滑、尤其在緊急情況下?lián)尵炔∪?、火災、化學性事故發(fā)生后而導致護理人員滑倒、跌倒、絆倒;在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的針刺和銳器損傷;護士因接觸熱的消毒器械或熱水、蒸汽管道被灼傷或燙傷;被落下的重物或醫(yī)療器械砸傷;玻璃破碎、火災、爆炸、化學制品或有毒氣體蒸發(fā)泄漏等引起的損傷;醫(yī)院中超負荷用電、未嚴格按操作規(guī)程使用各種儀器、電器設備老化等均對護士用電時的人身安全造成潛在威脅;醫(yī)院用氧包括高壓氧治療安全如沒有得到必要的養(yǎng)護和重視，也很可能對醫(yī)護人員帶來嚴重的傷害。

2.2 物理性危害(Physical hazards) 常見的物理性職業(yè)危害包括電離性輻射、非電離性輻射和噪音污染。電離輻射是指 α、β、γ(、X和中子等射線。非電離輻射如可見光、紫外線、聲輻射、熱輻射和低能電磁輻射。電離輻射如手術室、重癥監(jiān)護室(ICU)的攝片、CT、熒光透視、血管照影、骨密度測量儀和放射介入治療等，電離輻射直接影響有白細胞減少、不良生育結(jié)構(gòu)、放射病、致癌、致畸等。臨床護士由于經(jīng)常接觸放射后患者或介入手術中配合受到長期低劑量電離輻射，由此產(chǎn)生的蓄積作用也可對健康造成危害。非電離輻射有微波、激光、磁場、超聲、紫外線和紅外線。如紫外線常由用于空氣消毒的紫外線燈產(chǎn)生，可致皮膚紅斑效應，造成起泡、脫皮及致癌還可引起急性角膜結(jié)膜炎。紅外線熱療產(chǎn)生的紅外線可使擴張皮膚毛細血管，形成永久性色素沉著或眼部損傷如角膜損傷、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脈絡膜損傷等。激光手術，有可能導致配合護士的皮膚灼傷、損傷視網(wǎng)膜色素上皮層造成視網(wǎng)膜充血、水腫，嚴重者可致角膜灼傷、晶體白內(nèi)障等眼睛損害。微波可致神經(jīng)衰弱癥候群、植物神經(jīng)功能紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)，促進心血管疾病發(fā)生發(fā)展降低體液及細胞免疫功能。醫(yī)院屬于相對開放和嘈雜的環(huán)境，特別是門診、急診、手術室和 ICU又因人員流動大、醫(yī)療器械多而引起噪音污染。醫(yī)院病房的國際噪聲標準容許聲壓級為 38 dB，(美國環(huán)境保護局推薦醫(yī)院噪聲壓級為＜40 dB)長時間暴露于90 dB以上的噪聲環(huán)境中，能引起頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等。噪聲可以引起醫(yī)護人員心理緊張，出現(xiàn)心跳加快、血壓升高等生理改變，還可以引起醫(yī)護人員注意力不集中，出現(xiàn)煩躁情緒等，導致工作容易出差錯。

2.3 化學性危害(Chem ical hazards) 乳膠，各種消毒劑、固定劑，各種藥物，各種廢氣、污染氣體，可以通過呼吸道、皮膚、消化道、針刺傷等途徑吸收進入機體內(nèi)。近年來由于H IV、HBV、等經(jīng)體液傳播和流行，乳膠手套在醫(yī)院的用量也大大增加，乳膠過敏者也隨之增多，引起皮膚瘙癢、水皰等過敏性皮膚炎，嚴重者引起過敏性結(jié)膜炎、過敏性鼻炎、蕁麻疹、過敏性氣喘甚至過敏性休克。消毒劑、固定劑是醫(yī)護人員在工作中接觸頻繁的化學物質(zhì)。各種消毒劑、固定劑刺激皮膚引起接觸性皮炎、鼻炎、哮喘，使用不當甚至會發(fā)生中毒。常用的消毒劑有甲醛、環(huán)氧乙烷、臭氧、戊二醛、過氧乙酸、含氯消毒液、碘、乳酸等揮發(fā)性消毒劑，對人體的皮膚、黏膜、呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)均有一定程度的影響。長期吸入混有較高濃度的戊二醛或直接接觸戊二醛容易引起眼燒灼、胸悶、氣喘、皮膚過敏等癥狀?？鼓[瘤藥(環(huán)磷酰胺、順鉑)、抗病毒氣霧劑、抗生素等為常見的對護理人員身體產(chǎn)生損害的藥物，可以通過多種途徑進入護理人員體內(nèi)。臨床護士在準備藥液或給藥時接觸腫瘤藥物，護理化療病人時接觸分泌物、排泄物，暴露的劑量雖小，但會因頻繁接觸的蓄積作用產(chǎn)生遠期影響，不但引起白細胞減少、自然流產(chǎn)率增高，而且有致癌、致畸、致突變的危險。廢氣、污染氣體暴露多在手術室、ICU。如殘余的麻醉廢氣，有可能產(chǎn)生不良的生理、生育、心理行為影響;臭氧常由紫外線燈和三氧消毒殺菌機產(chǎn)生，對眼睛粘膜和肺組織都具有很強的刺激性，能破壞肺表面的活性物質(zhì)，引起肺水腫和哮喘。水銀是醫(yī)院常見且易被忽視的毒性垃圾，體溫計、血壓計、熒光燈管、電池等外漏的水銀在室溫下蒸發(fā)形成汞蒸氣。汞蒸氣通過呼吸道和皮膚吸收進入人體，可致慢性汞中毒、過敏性皮炎、牙齦炎、口炎、脫發(fā)、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉和精神神經(jīng)癥狀等。

2.4 生物性危害(Biological hazards) 常見的生物性因素為有細菌、病毒、真菌或寄生蟲等引起的感染，護理人員通過與傳染病人直接接觸或是接觸分泌物、組織、體液等而導致感染。含病毒濃度較高的血液和體液依次為:血液成分、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水等。還有其他的體液如滑膜液、胸膜液也可能傳播疾病。世界衛(wèi)生組織報告:醫(yī)院工作人員中乙肝的感染率比一般居民高 3～6倍。通過 1次針刺或其他經(jīng)皮方式暴露HBV、HCV、HIV的平均感染率分別是:6%～30%、3%～10%，0.2%～0.5%。近年來醫(yī)護人員的結(jié)核患病率也逐年升高。對醫(yī)院高?？剖也∪恕⒆o士病毒感染的調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，護士柯薩奇病毒感染高于正常組2.62倍。風疹、皰疹、腮腺炎、水痘、甲肝和流感等對醫(yī)護人員也有一定的威脅性，門診、急診護士獲得性呼吸道感染的發(fā)生率較其他人群高出 8.97倍。

2.5 人體工效學危害、心理和組織危害 人體工效學危害(Ergonom ic)是因工作環(huán)境和程序違反人體工程學原理所導致潛在的事故和傷害。護理工作中搬抬移動患者、勞動強度太大、不注意應用力學原理、彎腰過多等均可引起肌肉骨骼功能失調(diào)、關節(jié)損傷和重復性勞損，如因搬運患者、為患者翻身、低護患比例、窄小的床位間距、連續(xù)的超負荷工作造成的下腰背痛，接生時大量重復性用力造成的RSI(腕管綜合征等)，長時間站立和和行走工作造成的下肢靜脈曲張等。心理性危害主要由精神壓力、工作緊張、頻繁輪班、生活缺乏規(guī)律以及頻繁出現(xiàn)針對醫(yī)務人員的暴力引起。臨床護士職業(yè)主要壓力源是專業(yè)及工作本身，如社會地位有限、晉升少、報酬低以及工作疲勞感，以及接觸嚴重創(chuàng)傷患者、激烈施加暴力患者、重大災害性事件發(fā)生后導致“創(chuàng)傷后壓力綜合征”;因頻繁的倒班、夜班、加班引起的壓力，家庭關系緊張等;因社會地位有限、晉升少，報酬低、工作勞累引起的職業(yè)疲潰感等以及因人力資源不足、患者過多、工作負荷過重而造成的各種心理身體的損害等。醫(yī)院工作場所暴力是指衛(wèi)生人員在其工作場所受到辱罵、威脅和攻擊，從而造成對其安全、幸福和健康的明確的或含蓄的挑戰(zhàn)(WHO)。醫(yī)院工作場所暴力分為心理暴力和身體暴力兩種。心理暴力是指故意用力反對他人或集體，導致對身體、腦力、精神、道義和社會發(fā)展的損害，包括口頭辱罵、污辱、威脅、攻擊、折磨和言語的騷擾。身體暴力是指以體力攻擊導致身體及心理的傷害，包括打、踢、拍、扎、推、射、咬等暴力行為，還包括軀體的性騷擾和強奸。工作場所暴力的范圍包括從攻擊性或威脅性語言直至殺人。近年來針對醫(yī)務人員的暴力現(xiàn)象不斷發(fā)生，而護理人員是暴力發(fā)生最危險的人群，雖然急診室和精神科的暴力居高不下，但普通病房也已成為暴力重災區(qū);有些暴力來自患者，更多暴力來自患者家屬;醫(yī)院門急診、病房均處于相對開放狀態(tài);犯罪分子如酗酒、吸毒者增加;患者或家屬不滿意門急診的較長時間等候;患者大量滯留急診導致急診留觀環(huán)境差、急診服務質(zhì)量受到影響;手術患者家屬在緊張、悲傷、失望之余將護士當成替罪羊;高負荷、快節(jié)奏的工作影響護士的規(guī)范服務。暴力事件使護士工作情緒受挫，影響護士的正確決策，差錯事故增加;對自身安全健康的憂慮已成為護士離職的第一大原因加劇了護理人力的缺乏，降低了護理服務的可及性，增加了衛(wèi)生保健系統(tǒng)的成本;其他還有因各種組織管理因素如決策緯度低、角色模糊等引起的低工作滿意度;因醫(yī)療體制改革和經(jīng)濟狀況引起的心理不安定感等;因護士人力缺乏所帶來的工作負荷過重。

3 護理人員職業(yè)危害防護的相關立法

3.1 我國《職業(yè)病防治法》規(guī)定，勞動者享有下列職業(yè)衛(wèi)生保護權(quán)利:獲得職業(yè)衛(wèi)生教育、培訓;獲得職業(yè)健康檢查、職業(yè)病診療、康復等職業(yè)病防治服務;了解工作場所產(chǎn)生或者可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素、危害后果和應當采取的職業(yè)病防護措施;《職業(yè)病防治法》還要求“用人單位應當為勞動者創(chuàng)造符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件;用人單位應當提供符合防治職業(yè)病要求的職業(yè)病防護設施和個人使用的職業(yè)病防護用品，改善工作條件。”

3.2 2008年國務院頒布的《護士條例》明確重申“護士人格尊嚴、人身安全不受侵犯。護士依法履行職責，受法律保護。在護士的權(quán)利與義務一章明確指出“護士執(zhí)業(yè)，有獲得與其所從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護、醫(yī)療保健服務的權(quán)利。從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作的護士，有依照有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定接受職業(yè)健康監(jiān)護的權(quán)利;患職業(yè)病的，有依照有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定獲得賠償?shù)臋?quán)利?！痹卺t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職責一章中明確要求 “醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當按照國家有關規(guī)定為在本機構(gòu)從事護理工作的護士足額繳納社會保險費用，保障護士的合法權(quán)益。對在艱苦邊遠地區(qū)工作，或者從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作的護士，所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當按照國家有關規(guī)定給予津貼”。

3.3 “護士應當獲得與其所從事的護理工作中相適應的衛(wèi)生防護”的條文還受到許多相關法律的支持。如《傳染病防治法》規(guī)定“接觸傳染病工作人員采取有效衛(wèi)生防護和醫(yī)療保健措施”;《醫(yī)院感染管理辦法》要求 “醫(yī)療機構(gòu)應當為醫(yī)務人員提供必要的防護物品”;《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》明確指出“對所有病人的血液、體液及被血液體液污染的物品均應當視為具有傳染性的病原物質(zhì)，醫(yī)務人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護措施”“發(fā)生暴露后，按規(guī)定進行登記，報告與處理”。“護士應但獲得醫(yī)療保健措施，減低職業(yè)健康危害程度如在易感染傳染病的工作崗位或者傳染病高發(fā)時期，給予必要的免疫接種…”;《職業(yè)健康監(jiān)護管理辦法》要求 “護士在工作中直接接觸有毒有害物質(zhì)，如接觸甲醛，酚以及導致接觸性皮炎，電光性皮炎，和放射形物質(zhì)等國家規(guī)定的危害物質(zhì)，工作在有傳染病危險的崗位，應當'按照本條的規(guī)定接受職業(yè)健康監(jiān)護”。

3.4 國際護士會對護理人員的職業(yè)危害給予極大的關注，通過收集各國護理人員職業(yè)危害方面的大量信息和數(shù)據(jù)后撰文指出，護理人員的工作環(huán)境經(jīng)常不安全，其造成的原因有人為因素以及工業(yè)活動產(chǎn)生的廢棄物造成環(huán)境的污染;有危險物(化學性、生物性、物理性、噪音、放射性、重復的工作);有醫(yī)療科技的使用上缺乏維護、不夠充分的訓練;有隔離衣及安全設備不適當?shù)氖褂?有與輪班有關的日常生活型態(tài)的干擾以及暴力事件、性騷擾、不良的工程學及醫(yī)療相關的設備、物質(zhì)、與設施的設計所導致的人體功效學損傷以及不適當?shù)馁Y源分配，如人力、財力。

3.5 國際護理協(xié)會于 2000年修訂的有關護士職業(yè)安全的立場聲明指出，護理人員在專業(yè)成長過程中，其職業(yè)衛(wèi)生健康與安全領域須同步成長;國際護士會致力于相關國際性政策與工具的發(fā)展與應用，以保障護理人員安全工作環(huán)境的權(quán)利，包括在職教育、接受預防注射、隔離衣與設備;國際護士會大力支持各種與職業(yè)衛(wèi)生健康與安全有關的國際勞工組織法案;國際護士會明確表示各國護理學會應該在他們的國家推動或支持相關研究，以確保護理人員工作環(huán)境的安全與適當;對從事危險性護理工作人員，采取與施行所有必要保護如預防性免疫注射和隔離衣的權(quán)利;鼓勵護理人員為了自身的健康與安全，接受必需預防注射 取得并提供國際護士會有關本國護理人員工作相關之意外事故、傷害與疾病發(fā)生率方面的信息。

3.6 國際護士會偕同國際醫(yī)院聯(lián)盟、國際藥學聯(lián)盟、國際助產(chǎn)聯(lián)盟、國際勞工局等 9個國際組織，在 2007年 5月國際護士節(jié)發(fā)出《優(yōu)良的執(zhí)業(yè)環(huán)境=優(yōu)質(zhì)的護理照顧》的活動主題，因為通過大量數(shù)據(jù)看到，“許多在健康照顧部門持續(xù)投資不足的國家已導致工作情況的惡化，此結(jié)果已產(chǎn)生嚴重的負面影響，包括健康照顧人員的招募不足及留任困境、健康照顧能力及績效低落，最終影響到患者的受照顧權(quán)益”。因而提出“各國若要達到健康優(yōu)質(zhì)的患者照顧目標，所有的健康部門均需擁有一個良性的執(zhí)業(yè)環(huán)境(Positive Practice Environment，PPE)。該主題活動文件指出:“提供安全、高質(zhì)量及高效能的健康照顧主要取決于健康照顧工作者的能力及一個可信賴并支持其發(fā)展的工作環(huán)境?！蔽募θ蚝粲酰竽壳白o理工作環(huán)境不良的地區(qū)加以改善與提升。

3.7 “良性的執(zhí)業(yè)環(huán)境“是一個可吸引并留任優(yōu)秀、合格護理人才的工作場所，它可以提高護理人員工作滿意度，進而提升患者的照護成果，并以創(chuàng)新的知識及照護技能改善患者照護成效?！傲夹缘膱?zhí)業(yè)環(huán)境“包含良好的招募和留任措施、具備在職進修及晉升等機會、合理薪資、良好的激勵機制、足夠的人力與設備以及安全有保障的工作環(huán)境。