劉麗波 趙黎明

(天津大學 管理學院,天津 300072)

公益視角下的醫(yī)院監(jiān)管探討＊

劉麗波 趙黎明

(天津大學 管理學院,天津 300072)

政府監(jiān)管與市場競爭是市場經(jīng)濟有效運行的兩個互為補充的基本制度。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療體制改革的主體之一,其公益性的性質(zhì)決定了它必須接受來自政府的監(jiān)管,同時公立醫(yī)院也要全面接受社會力量,如媒體、社會公眾等的監(jiān)督。另外,公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督機制的建立,對確保公立醫(yī)院的公益性和保護醫(yī)院員工的合法權益也具有十分重要的意義。

公立醫(yī)院;公益性;監(jiān)管

經(jīng)過 20多年的改革探索,我國計劃經(jīng)濟體制下的免費醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給模式正在解體,與此同時,以“摸著石頭過河”為主要特征的漸進式改革取得了令人矚目的成績。但是,隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入,在融資機制、付費方式、治理結(jié)構以及政府監(jiān)管等方面也出現(xiàn)了令人遺憾的不和諧現(xiàn)象,導致醫(yī)療衛(wèi)生服務市場扭曲、公立醫(yī)院公共責任缺失,廣大人民群眾“看病難、看病貴”等問題日益突出。如何在社會主義市場經(jīng)濟條件下,通過建立現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體制來重構醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,是未來我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革面臨的重大挑戰(zhàn)。

我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實行福利政策的社會公益事業(yè),這一性質(zhì)決定了政府要在醫(yī)療衛(wèi)生領域承擔重要的監(jiān)管責任。然而,由于醫(yī)療服務市場具有自然壟斷和信息不對稱等特點,在多種利益的博弈之下,政府監(jiān)管與人們的愿望漸行漸遠,而由監(jiān)管松弛或行政不作為所帶來的醫(yī)療服務市場的畸形發(fā)展,則嚴重侵蝕了人們對政府的信任。導致人們對醫(yī)療服務市場的亂象,如醫(yī)療資源分布不均、醫(yī)療費用上漲過快、醫(yī)藥虛假廣告泛濫、醫(yī)療欺詐行為增多、藥品價格虛高等熟視無睹。對此,進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,必須強調(diào)政府監(jiān)管的作用,同時還要加強社會力量,如媒體、社會公眾等對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的監(jiān)督。因為,政府監(jiān)管與市場競爭是市場經(jīng)濟有效運行的兩個互為補充的基本制度。

醫(yī)院作為我國醫(yī)療體制改革的主體之一,其公益性的性質(zhì)決定了它必須接受來自政府的監(jiān)管,政府對醫(yī)院的監(jiān)管主要是通過決策作用、服務作用、法治規(guī)范作用、宣傳教育作用等方式落實;同時醫(yī)院也要全面接受社會力量,如媒體、社會公眾等的監(jiān)督。另外,公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督機制的建立,對確保醫(yī)院的公益性和保護醫(yī)院員工的合法權益也具有十分重要的意義。

一、加強醫(yī)院監(jiān)管的原則

堅持醫(yī)院的公益性和實行政府的有效監(jiān)管,關鍵是明確醫(yī)院所有者和監(jiān)管者的責權?，F(xiàn)階段對醫(yī)院的監(jiān)管要求醫(yī)院要在相應層級的政府指導下,立足當?shù)氐馁Y源條件,在控制醫(yī)療費用總量的前提下,既要確保減輕群眾醫(yī)藥費用負擔,使廣大群眾看得起病;又要保障醫(yī)療機構合理收入,使各級醫(yī)院能夠可持續(xù)發(fā)展。對此,應堅持以下幾項原則:

(一)加強政府引導,推進醫(yī)療衛(wèi)生體制創(chuàng)新

政府通過推動結(jié)構調(diào)整和制度創(chuàng)新,推進醫(yī)院產(chǎn)權結(jié)構優(yōu)化;堅持有進有退,調(diào)整國有醫(yī)院布局;以建立公益性醫(yī)院管理制度為目標,規(guī)范法人治理結(jié)構;加快主輔分離、輔業(yè)改制步伐、提高國有醫(yī)院效益和競爭能力;進一步消除制約醫(yī)院發(fā)展的各種障礙,放寬市場準入條件,真正使醫(yī)院的公益性要求回歸醫(yī)療衛(wèi)生服務市場。

(二)加強政府監(jiān)管,合理配置醫(yī)療資源

強化政府對醫(yī)院的監(jiān)管,一要嚴格按照各地醫(yī)療規(guī)劃要求進行醫(yī)院建設。規(guī)劃是一種智力產(chǎn)品,是綜合各方面要素對當?shù)蒯t(yī)療空間資源進行的合理、科學配置。因此,政府相關管理部門必須嚴格按照規(guī)劃的要求對各級醫(yī)院進行檢查、考核等。二要嚴把醫(yī)院大型醫(yī)療儀器審批關。既要有嚴格的批準程序,又要有嚴格的執(zhí)行能力。三要依法對規(guī)劃的實施進行監(jiān)督管理。要加大對違反當?shù)蒯t(yī)療發(fā)展規(guī)劃行為的查處力度。

(三)積極推行政府對醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管

政府作為社會公共利益的代表,要充分運用市場手段,既要把政府部門的積極作用發(fā)揮出來,又要把社會的積極性調(diào)動起來,共同推動醫(yī)療服務體制的改革。要加強政策研究,盡快制定解決醫(yī)療體制改革中出現(xiàn)新問題的政策措施,同時對醫(yī)療服務部門,實行安全監(jiān)管、價格監(jiān)管、質(zhì)量監(jiān)管。強化對危及或者可能危及公共利益、公共安全的地方進行監(jiān)管,保證公共安全和社會公眾的利益。

(四)正確處理政府與各級醫(yī)院的關系

由于政府職能在醫(yī)院管理范圍和醫(yī)院管理方式上有很大的局限性,如重建設、輕經(jīng)營,重形象、輕管理,在一定程度上阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生服務市場的發(fā)展。面對這些問題,政府必須進一步解放思想,摒棄舊觀念、舊模式,結(jié)合當前我國醫(yī)療服務管理體制改革中存在的問題,從新的角度界定各級醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的地位和發(fā)展方向。各級醫(yī)院要在政府相關政策的指導下,盡快轉(zhuǎn)變經(jīng)營觀念、經(jīng)營策略和經(jīng)營態(tài)度,面對市場走出一條符合自身發(fā)展的道路。

二、加強醫(yī)院監(jiān)管的有效措施

(一)強化政府在醫(yī)院監(jiān)管過程中的角色地位

政府作為監(jiān)管者,在與醫(yī)院的互動中,要通過規(guī)則的指引,重新樹立醫(yī)院和普通百姓對醫(yī)療服務市場的信心、對政府的信心。對于醫(yī)療服務市場,首先要強調(diào)監(jiān)管者維護醫(yī)療衛(wèi)生服務市場公平的能力;其次監(jiān)管者要提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的總體效率;再次要構筑政府監(jiān)管者、醫(yī)院和普通百姓三者之間榮辱與共、休戚相關的共同體。

1.建立健全監(jiān)管政策及法律體系。

為保證各級醫(yī)院的合規(guī)、有序運行,政府應制定相關政策,規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)營行為,在財政補助政策、資產(chǎn)管理政策、物價政策、醫(yī)療保險政策、農(nóng)民合作醫(yī)療保險政策、藥品流通體制政策、稅收優(yōu)惠政策等方面,通過制定相關政策,加強對各級醫(yī)院的監(jiān)督。

2.定期對監(jiān)管制度的實施效果展開調(diào)查。

一方面盡可能及時地掌握醫(yī)療衛(wèi)生服務市場中各醫(yī)院對規(guī)則的遵循情況,把握醫(yī)療衛(wèi)生服務市場的總體情況;另一方面,依據(jù)所調(diào)查的資料分析普通百姓和醫(yī)院在現(xiàn)有醫(yī)療制度背景下的典型行為特征,為制定相應的政策和規(guī)章制度提供依據(jù)。

3.建立定期公布醫(yī)院費用與收支制度。

建立定期向公眾提示醫(yī)院各種費用與收支是否平衡的制度,在監(jiān)管制度的指引下,可以降低昂貴的醫(yī)療費用、虛高的藥品價格以及醫(yī)療檢查在病人就診費用中的比例,可以使醫(yī)療衛(wèi)生服務市場處于規(guī)范的發(fā)展之中,進而解決當前醫(yī)療服務市場出現(xiàn)的看病難、看病貴的現(xiàn)象。普通老百姓將由“信息閉塞”的盲目就診逐步過渡為“理性”的就診者。

4.保證監(jiān)管制度環(huán)境下對醫(yī)院監(jiān)管的相對穩(wěn)定。

對醫(yī)院來說,規(guī)則制度的制裁成本將在相當程度上影響他們的策略選擇,若監(jiān)管者制裁成本無從規(guī)范、朝令夕改,輿論寬松時就對違規(guī)行為視而不見,輿論激烈時又狠抓一氣,雖然這種管理也可能逞一時之效、促進醫(yī)院對規(guī)則的遵循,但更可能使各級醫(yī)院對政府監(jiān)管失去信心。

(二)增強社會力量對醫(yī)院的監(jiān)督

醫(yī)院的公益性特點決定了社會力量對醫(yī)院監(jiān)督的必要性。社會主義市場經(jīng)濟條件下,醫(yī)院作為獨立的經(jīng)濟實體,關注經(jīng)濟效益有其必然性,但其必須兼顧社會效益。對此,社會力量,包括媒體、社會公眾、各種組織等都有權利和義務加強對醫(yī)院的監(jiān)督,只有社會力量的廣泛監(jiān)督,才能促使醫(yī)院努力并最大限度地實現(xiàn)其公益目標。

(三)完善醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督

醫(yī)院內(nèi)部應建立和完善各種內(nèi)部監(jiān)督制度,實行院務公開、科學管理、民主監(jiān)督,使各類醫(yī)療診治、行政管理活動處于規(guī)范、協(xié)調(diào)、有序的運行狀態(tài)。重視醫(yī)院工會在內(nèi)部監(jiān)督的重要作用。①蔣祥虎:《公立醫(yī)院運行機制改革創(chuàng)新研究》,北京:中國經(jīng)濟出版社 2005年版。維護醫(yī)院職工合法權益是醫(yī)院工會的基本職責,工會依法履行對有關工資調(diào)整計劃、獎金分配方案、安全生產(chǎn)、勞動保護方案、有關重要規(guī)章制度制定和員工福利事業(yè)等的監(jiān)督權,醫(yī)院工會有權代表員工與醫(yī)院簽訂集體勞動合同,切實保護員工的利益。

三、醫(yī)院經(jīng)營管理創(chuàng)新的公益性要求

(一)醫(yī)院決策機制創(chuàng)新

決策的民主化、科學化,是醫(yī)院醫(yī)療、經(jīng)營等各項管理工作得以發(fā)展的關鍵。當前如何深化醫(yī)院內(nèi)部改革,推進“以病人為中心”工作再上新臺階,不斷增強醫(yī)院的生機和活力,適應社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展,科學決策起著關鍵性的作用。因此,醫(yī)院的各項決策,特別是重大決策,必須嚴格按照一定的決策程序進行,將各項決策置于調(diào)查研究和充分論證之后,同時要健全符合公益性要求的決策約束機制。

(二)醫(yī)院激勵機制創(chuàng)新

醫(yī)院激勵機制的建立與完善是近年來我國醫(yī)院管理學界廣泛研討的一個熱門話題。激勵機制是一種有利于合理利用醫(yī)院內(nèi)部資源,增強醫(yī)院核心競爭力的內(nèi)部經(jīng)營機制。隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)院改革的不斷深入,醫(yī)療衛(wèi)生服務市場的競爭日益激烈,各醫(yī)院為在激烈的市場競爭中搶得先機,都紛紛通過建立激勵機制,強化內(nèi)部管理,最大限度地調(diào)動醫(yī)務工作者的主動性和積極性。但是,醫(yī)院激勵機制的創(chuàng)新,要強調(diào)社會效益和醫(yī)院的公益性質(zhì),

(三)塑造醫(yī)院良好的公益形象

醫(yī)院形象是醫(yī)院在公眾心目中的具體信譽和印象,是醫(yī)院精神的綜合表現(xiàn)。一所醫(yī)院的形象應包括有形和無形兩個部分。有形部分是指醫(yī)院的建筑風格,設施布局,醫(yī)療床位等有具體物質(zhì)形態(tài)的資產(chǎn),包括先進的現(xiàn)代化診療設施,舒適優(yōu)美、寧靜祥和的診療環(huán)境,結(jié)構合理、梯隊整齊、具有敬業(yè)精神的人才隊伍及高素質(zhì)的管理隊伍。無形部分是指在長期的醫(yī)療活動中能發(fā)揮重要作用而又不具備實物形態(tài)的特殊資產(chǎn),指醫(yī)院的醫(yī)療特色、技術水平和服務質(zhì)量等,它包括醫(yī)院先進的管理水平、醫(yī)院信譽、職工素質(zhì)等?？梢哉f,良好的醫(yī)院形象就是一塊金字招牌,而醫(yī)院的公益性質(zhì)則決定了這塊“金”字招牌的含金量。

(四)醫(yī)藥分開管理的必要性

“醫(yī)藥不分”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”是長期困擾我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的沉疴痼疾。一方面醫(yī)院在缺乏財政資金支持的情況下,既要看病,又要賣藥,導致藥品價格居高不下,患者沒有藥品選擇權,高價藥給患者帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。另一方面,在以藥養(yǎng)醫(yī)的模式下,醫(yī)院的收入主要依賴賣藥,醫(yī)生從高價藥、特價藥中獲取相應的提成,醫(yī)院和醫(yī)生成為藥品價格上漲的既得利益者,不僅滋生了商業(yè)賄賂等腐敗行為,而且患者成為藥品價格上漲的受害者和醫(yī)療行業(yè)腐敗成本的承擔者。從醫(yī)學的角度看,醫(yī)藥確有難以分開的道理,但從醫(yī)院公益性的角度看,醫(yī)藥分開卻是減輕社會負擔、病人負擔和保障人民健康的惠民之舉,由此而得到的社會效益是用經(jīng)濟效益所難以計數(shù)的。

(五)醫(yī)藥分開的必要條件

醫(yī)藥分開這個設計必須建立在一個非常嚴謹?shù)目蚣苤?它需要具備若干必要的前提條件。第一,完善的有法律保障的衛(wèi)生經(jīng)費補償機制。①路秋維、趙家善:《關于醫(yī)藥分開的幾點思考》,《山西臨床醫(yī)學雜志》2000年第 7期。如果缺乏這樣一個保障機制,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的福利屬性就無法貫徹始終,衛(wèi)生單位入不敷出的狀況就無法扭轉(zhuǎn),而這勢必導致各醫(yī)院仍然醉心于藥品的創(chuàng)收活動。以往的衛(wèi)生經(jīng)費補償,突出的表現(xiàn)就是總量不足且無法律保障,而且主政部門暗箱操作,隨意性極大。要切實完善衛(wèi)生經(jīng)費補償機制,就必須在政府與衛(wèi)生單位之間形成一種公開、透明、有法律保障的經(jīng)濟契約,最大限度地減少衛(wèi)生經(jīng)費補償?shù)碾S意性。第二,完善醫(yī)務勞動的價格調(diào)節(jié)機制。建立完善的醫(yī)務勞動價格調(diào)節(jié)機制,要考慮它的嚴肅性、時效性、合理性。嚴肅性就是要保證價格審批有法律保障;時效性就是要求這個機制盡與市場律動相同步,能夠及時地隨著社會物價指數(shù)的變化而調(diào)節(jié);合理性就是要區(qū)別不同地域的消費水平、不同的所有制形式、不同的補償比例加以完善。第三,建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院制度。現(xiàn)代醫(yī)院制度的建立,意味著醫(yī)院產(chǎn)權的明晰,意味著一個長期的利益契約機制的形成。在這個制度建立與完善之前,醫(yī)務人員、醫(yī)院本身的各種短期行為都不可能根除。人們在未來預期不明了的情況下,不可能放棄眼前的經(jīng)濟利益去遵守與自身利益并無關聯(lián)的契約。

(六)實現(xiàn)醫(yī)藥分開的措施

第一,實行醫(yī)藥分開需要制度跟進。在醫(yī)療服務價格普遍較低時,藥品利潤一直是醫(yī)院生存和發(fā)展的重要來源。要阻斷以藥養(yǎng)醫(yī)的發(fā)展模式,就必須堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),強化政府責任和投入,建立和完善“財政補醫(yī)”機制?，F(xiàn)階段,要加快醫(yī)療管理體制改革,建立規(guī)范合理的財政補償機制,有兩個問題需要解決:一是面對各種醫(yī)療機構共同執(zhí)行的醫(yī)療政策價格統(tǒng)一標準的問題,如何全面實行醫(yī)療和藥品分開核算,建立補償機制,需要進一步深化改革理順關系;二是醫(yī)療機構分布不平衡和醫(yī)療機構內(nèi)部資源配置不平衡,影響衛(wèi)生醫(yī)療機構的綜合效益,醫(yī)療服務成本標準缺乏統(tǒng)一的量化標準,使得各醫(yī)院盈虧水平難以衡量,從而醫(yī)療機構補償標準難以確定,影響對醫(yī)療機構補償?shù)暮侠硇浴?/p>

與醫(yī)藥分開相銜接的制度建設,包括覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度、國家基本藥物制度、科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度等。覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度,可以比較合理地配置醫(yī)療資源,建設與基本衛(wèi)生保健制度相銜接的多層次醫(yī)療保障體系,向全體公民提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務,保障公民的基本衛(wèi)生保健權益;建立國家基本藥物制度,可以有效地治理我國醫(yī)藥秩序混亂、醫(yī)藥價格虛高、不公平交易、商業(yè)賄賂嚴重等問題,嚴格企業(yè)和藥品準入,加強質(zhì)量監(jiān)管,確保藥品安全有效,保證醫(yī)療質(zhì)量、促進合理用藥、減輕患者負擔;建立科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度,有利于強化公立醫(yī)院的公共服務職能,讓社會公眾分享公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成果,構建健康和諧的醫(yī)患關系,加強醫(yī)德醫(yī)風建設,提高醫(yī)療服務質(zhì)量,在全社會形成尊重醫(yī)學科學、尊重醫(yī)療衛(wèi)生工作者的良好風氣。

第二,實行醫(yī)藥分開醫(yī)院應積極配合與適應。醫(yī)院要服從國家體制改革與宏觀調(diào)控的大局,積極配合醫(yī)藥分開新制度的實行,同時醫(yī)院要盡快適應醫(yī)藥分開的發(fā)展模式,努力挖掘自身潛力,節(jié)支增效建立健全各項規(guī)章制度,轉(zhuǎn)變收支觀念,實行低成本擴張戰(zhàn)略。另外,要大力優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生結(jié)構,合理配置衛(wèi)生資源,徹底改變目前大多數(shù)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置不合理,大型設備閑置,利用率低下,浪費現(xiàn)象嚴重等問題,積極探索“資源共享”新路子。積極開展社區(qū)衛(wèi)生服務,改變醫(yī)療衛(wèi)生服務方式,變坐堂行醫(yī)為上門服務,變只重視醫(yī)療診治為醫(yī)防結(jié)合,變只重視藥物治療為藥物、心理并重,變只重視常規(guī)服務為特殊、常規(guī)服務并重,加大?？平ㄔO力度,滿足不同層次患者的醫(yī)療需求。

C93-05

A

1003—4145[2010]07—0154—03

2010-02-02

劉麗波 (1965-),女,天津大學管理學院博士研究生,山東財政學院醫(yī)院院長;

趙黎明(1951-),男,天津大學管理學院博士生導師、二級教授。

(責任編輯:欒曉平 E-mail:luanxiaoping@163.com)