曹蘭英,靳 琦

(銅川市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,陜西銅川 727000)

1 病歷摘要

患者 ,農(nóng)民,28歲,以“停經(jīng)伴腹膨隆 8+月,規(guī)律腹痛下墜2h”之主訴入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律,2007年2月10日行人工流產(chǎn)術(shù)后未避孕,2007年 3月 25日陰道有少量出血,4月10日出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀,測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。自此 3月后感胎動(dòng)伴腹部漸隆起。2007年 11月 3日因陰道出血1h(量不多,用衛(wèi)生巾 2塊)來(lái)我院就診,做 B超提示“低置胎盤(pán)”。以“孕 3產(chǎn) 1,8+月妊娠,枕左前待產(chǎn),前置胎盤(pán)(邊緣型 )”收住院。入院后給期待保守治療(止血、吸氧、休息、服硫酸舒喘靈、地塞米松促胎肺成熟)陰道出血量減少,2d后出血停止。因無(wú)陰道出血 2d,于 2007年 11月 7日 8點(diǎn)患者要求出院,出院后7h即出現(xiàn)規(guī)律性腹痛,之后伴陰道有流水,于 2007年11月7日17點(diǎn)急來(lái)我院。以“孕3產(chǎn) 1,8+月妊娠枕左前臨產(chǎn) 前置胎盤(pán)”收住院。既往體健,否認(rèn)傳染病史及外傷史。平素月經(jīng)規(guī)律 ,14歲初潮 ,周期:25～ 30d,經(jīng)期:4～ 5d。 2004年 2月足月順產(chǎn)一女?huà)?,2007年 2月10日行人工流產(chǎn)術(shù)。查體:BP:105/70心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。產(chǎn)科檢查:宮高:30cm,腹圍:92cm,胎方位:LOA,胎心:140次 /分,骨盆外側(cè)量各經(jīng)線值均在正常范圍,內(nèi)診:宮頸管消失,邊緣薄軟 ,宮口開(kāi)大 2cm,先露:頭,平棘,未觸及前羊水囊,可見(jiàn)血性羊水流出。輔助檢查:(11月 3日 )血常規(guī):WBC8.0× 109/L,RBC3.83× 1012/L,HGB92.00g,PLT74.00× 109/L。 B超提示:8+妊娠 ,單胎,存活,頭位,前置胎盤(pán)(低置型)。心電圖診斷:竇性心動(dòng)過(guò)速,心電圖大致正常。

初步診斷:(1)孕 3產(chǎn) 1,8+月妊娠,枕左前臨產(chǎn);(2)前置胎盤(pán)(邊緣性);(3)妊娠合并貧血(輕度)。

住院時(shí)情況:產(chǎn)婦于2007年11月 7日15點(diǎn)臨產(chǎn) ,17點(diǎn)20分宮口開(kāi)全,17點(diǎn) 25分自陰道分娩一女?huà)?生后 1分鐘評(píng)10分,5分鐘評(píng) 10分,體重:2370g,30min胎盤(pán)不剝離,行人工剝離胎盤(pán)術(shù),剝出胎盤(pán)胎膜組織基本完整,胎盤(pán)邊緣有陳舊性血塊壓跡,胎盤(pán)母面有兩個(gè)小葉表面粗糙,產(chǎn)后子宮收縮欠佳,陰道出血較多,立即按摩子宮,靜滴 5%葡萄糖 500mL+縮宮素 20u,子宮收縮好轉(zhuǎn),陰道出血減少 ,會(huì)陰完整 ,陰道黏膜撕裂腸線縫合。半小時(shí)后助產(chǎn)士按壓子宮,陰道有血塊排出,子宮質(zhì)軟,輪廓不清,繼續(xù)按摩子宮,陰道出血較多,于18點(diǎn) 35分給口服米索前列醇 600μ g,子宮收縮好轉(zhuǎn),并急查血常規(guī),至此陰道出血共約350mL,測(cè)血壓90/60mmHg,產(chǎn)婦感氣短,立即給吸氧,19點(diǎn)產(chǎn)婦突然出現(xiàn)胸悶、氣短、頭暈、煩躁不安,此時(shí)血壓測(cè)不到 ,脈搏不清,考慮羊水栓塞 ,立即給予靜滴氨茶堿、靜推地塞米松,靜滴多巴胺,高流量吸氧,于19點(diǎn) 20呼吸減慢呈嘆息樣,瞳孔散大,請(qǐng)麻醉科插管輔助呼吸,靜推地塞米松、納洛酮,19點(diǎn) 25分患者心跳停止,立即行并行胸外心臟按壓、靜推腎上腺素、尼可剎米,5%碳酸氫鈉,靜滴多巴胺、間羥胺、肝素等,持續(xù)心肺復(fù)蘇,經(jīng)積極搶救1小時(shí) 50分鐘后,患者呼吸心跳未恢復(fù),瞳孔散大,固定,心電圖提示死亡心電圖,于21點(diǎn)死亡。抽心內(nèi)血化驗(yàn),提示發(fā)現(xiàn)脂肪滴。最后診斷:(1)孕3產(chǎn)2,足月妊娠,枕左前分娩;(2)前置胎盤(pán);(3)急產(chǎn);(4)胎盤(pán)黏連;(5)胎盤(pán)早剝;(6)足月低體重兒;死亡原因:(1)急性羊水栓塞,(2)呼吸循環(huán)衰竭。

2 討論

本病例行人工流產(chǎn)術(shù)后未行經(jīng)而妊娠,根據(jù)早孕反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間及尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果判斷,此例產(chǎn)婦可歸屬足月妊娠,新生兒特征也支持足月新生兒(低體重 ),產(chǎn)婦于 11月3日因前置胎盤(pán)陰道出血來(lái)院就診,住院治療觀察期間陰道出血停止后,可行剖宮產(chǎn)術(shù),也可期待治療經(jīng)陰道分娩。本人認(rèn)為最好行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,可避免院外因前置胎盤(pán)而發(fā)生突然出血或其它不可預(yù)知因素而危及母嬰生命。產(chǎn)婦出院后7h自然臨產(chǎn),宮縮強(qiáng),破膜后呈血性羊水,可能合并有胎盤(pán)早剝(產(chǎn)后也已證實(shí)),加之急產(chǎn),胎盤(pán)黏連,產(chǎn)后宮縮乏力,使用縮宮劑等,具有羊水栓塞的好發(fā)因素及誘因,且有氣短先兆癥狀,未引起重視及及早處理,本人認(rèn)為此時(shí)應(yīng)想到有羊水栓塞發(fā)生的可能,此時(shí)應(yīng)立即給大量的地塞米松積極預(yù)防及治療。因?qū)m縮乏力、陰道出血較多,加之合并有貧血,沒(méi)有立即給配血、補(bǔ)液以保證有效循環(huán)血量以防止發(fā)生失血性休克,再則因產(chǎn)后子宮收縮差,胎盤(pán)早剝及人工剝離胎盤(pán)術(shù)后,宮壁有大量血竇開(kāi)放,給縮宮素及米索前列醇,子宮收縮加強(qiáng)后,使宮腔內(nèi)的羊水有形物再次擠入母血循環(huán)而加重病情,本人認(rèn)為羊水栓塞發(fā)生后應(yīng)盡早使用大量糖皮質(zhì)激素、肝素、腎上腺素、氨茶堿等藥物,及時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)治療,以迅速抗休克、解除肺動(dòng)脈高壓、糾正高凝狀態(tài)血液及呼吸衰竭等。以上處理有不妥之處對(duì)患者病情不利,致出現(xiàn)羊水栓塞典型癥狀時(shí)機(jī)體失去對(duì)藥物的反應(yīng)性而無(wú)法救治,況且羊水栓塞搶救成功的極少。此患者給我們的教訓(xùn)是重視羊水栓塞好發(fā)因素,特別是助產(chǎn)士在對(duì)有胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、過(guò)期妊娠等需進(jìn)行縮宮素引產(chǎn)者,一定要嚴(yán)密觀察宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展情況,防止發(fā)生宮縮過(guò)強(qiáng)。遇有急產(chǎn)、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、多胎妊娠等應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展,正確處理各產(chǎn)程,警惕先兆癥狀并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生積極處理,避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。