洪瑞 方偉群 李銳凱 吳華祥 黃宏輝 朱景安 方瑤純 楊彬 吳建兵

吻合口出血、吻合口瘺、吻合口狹窄和胃食管返流是食管癌賁門癌切除術后常見并發(fā)癥,嚴重威脅患者生命,影響患者術后生活質量,如何減少其發(fā)生率是我們胸外科醫(yī)師面臨的主要問題。我院 1999年 1月至 2008年 10月,先后應用國產常州可重復使用或一次性使用彎管型消化道吻合器及部分進口強生彎管型消化道吻合器,施行食道癌、賁門癌切除胸內食管胃器械吻合術共 1201例,取得良好手術效果,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組共 1201例,其中男 919例,女 282例;年齡 33～83歲,平均年齡 56.7歲;食管中段癌 635例,食管下段癌 170例,賁門癌 396例。全組術前均經X線食管吞鋇點片,胸或腹部CT,纖維胃鏡檢查并病理確診。

1.2 手術要點 我們大部分采用國產彎管型消化道吻合器(早期多數(shù)使用浙江常州可重復使用彎管型消化道吻合器,近期多使用一次性彎管型消化道吻合器),小部分采用進口強生彎管型消化道吻合器,由于南方人較為矮小,食管偏細小,男性多采用型號規(guī)格 WGW-26(釘倉外徑:26mm,環(huán)行刀口徑:17.4mm,釘數(shù):22個),女性多采用型號規(guī)格 WGW-24(釘倉外徑:24mm,環(huán)行刀口徑:15.3mm,釘數(shù):18個)。本組病例均采用左側開胸徑,常規(guī)行胸中下段食管癌或賁門癌切除食管胃胸內吻合術,其中,胸膜頂吻合 438例,弓上吻合 273例,弓下吻合 486例。常規(guī)游離胸中下段食管、賁門及胃。注意分離食管至擬吻合處上方 2cm左右即可,不宜太長,于食管擬行切斷處距腫瘤上緣 5.0cm應用荷包鉗做食管全層荷包縫合,在荷包線下約 2.5cm處電刀縱行切開食管側壁約 3.0cm,用洗必太沖洗食管腔,置入抵釘座,結扎荷包縫線,將食管壁組織均勻結扎在抵釘座的中心桿上,在荷包線遠端側約 0.5cm處用電刀斜形切斷食管壁,使黏膜層略長于肌層。從原賁門口或殘胃小彎側,置入GF-Ⅰ型吻合器主機,旋轉尾端螺旋使其尖端在擬吻合部位處穿出,引導中心桿,使中心桿與主機銜接,旋緊尾端螺旋,調節(jié)指針至安全區(qū),檢查主機與抵釘座間是否有其他組織嵌入,然后用沖擊力扣動手柄,完成吻合及切割。松開螺桿,緩慢退出吻合器,檢查切刀內切下食管及胃組織是否完整,吻合是否滿意,吻合口有無出血及吻合釘脫落,然后間斷加強縫合吻合口 1周,使吻合口略內翻為宜。賁門口或殘胃小彎側則用 XF90或者60號縫合器閉合。

2 結果

本組 1201例,術后出現(xiàn)吻合口少量出血 20例,發(fā)生率為1.67%(20/1201),未發(fā)生吻合口大出血病例;術后吻合口瘺14例,發(fā)生率為 1.12%(14/1201);術后吻合口狹窄 28例,發(fā)生率為 2.33%(28/1201),其中,術后 3個月左右檢查吻合口寬度為 0.5～1.0cm 18例(1.50%),＜0.5cm 10例(0.83%);胃食管返流 76例,發(fā)生率為 6.33%,未發(fā)生吻合口胸主動脈瘺。

3 討論

3.1 器械吻合簡史和原理 1827年 Denans研制了一種活動性金屬“箍環(huán)”,用于治療小腸破損,隨之出現(xiàn)了各種各樣的縫合器和吻合器并在外科臨床上得到了廣泛的應用。在中國,1972年食管-胃吻合器成功并用于臨床。1977年上海手術器械六廠與上海中山醫(yī)院協(xié)作研制了胃-腸吻合器,相繼制造了GF-1型管狀吻合器[1],此后浙江常州研制出可重復使用及一次性使用彎管型消化道吻合器,20世紀 80年代以后在全國一些地區(qū)開始應用。機械性縫(吻)合器的基本原理主要是依據(jù)訂書機的原理設計,縫(吻)合釘在外力的作用下,穿過需要縫(吻)合的食管和胃(或腸)壁,然后使吻合釘彎曲成“B”形,將兩層織縫在一起。經臨床實踐認為吻合釘以鈦釘為最佳,因其人體組織相容性好,引起組織炎性反應輕,可長期存留于組織內而無不良反應[1]。

3.2 應用器械吻合的適應癥和注意事項 原則上對所有預行胸內食管胃吻合者均適用,但對術前病灶上段食管嚴重擴張,炎性水腫或食管過于細小者慎用。手術近期并發(fā)癥主要有吻合口少量出血和吻合口瘺,遠期并發(fā)癥有吻合口胸主動脈瘺、吻合口狹窄和返流性食管炎。除與吻合口張力過大、血運不良、周圍組織感染、全身情況差及伴有基礎疾病有關外,還與選用器械型號欠妥、機械故障(如切割不全、鈦釘脫落等)或操作不當?shù)纫蛩赜嘘P。操作時應注意以下幾點:(1)術者必須熟悉吻合器的結構與性能,特別是可重復使用的國產吻合器,手術人員一定要熟悉器械安裝程序。使用前仔細檢查吻合器型號、裝配是否正確,吻合釘是否齊全,圓形刀及抵釘座上的墊圈是否漏裝、倒裝或裝錯型號,國產非一次吻合器,多次使用,易致器械變形,使用時應注意。(2)吻合部位的食管向上游離要適當,一般為 2.0cm,以免影響食管的血供。(3)選擇恰當型號的吻合器,根據(jù)食管腔直徑的大小,選略小于食管腔的型號為佳。男性多采用型號規(guī)格 WGW-26,女性多采用型號規(guī)格WGW-24。(4)結扎食管壁上荷包縫合線注意松緊適宜,過緊易造成管壁撕裂,過松可造成黏膜回縮;(5)切除標本時要在荷包縫線下約 0.5～1.0cm處斜形切除,使食管黏膜長肌層 0.2～0.3cm,以防黏膜回縮過短致使黏膜釘合不全;(6)當吻合器主體機身與軸柄對接后,要全面檢查吻合口周圍是否鉗夾周圍組織,特別行弓上吻合時應注意勿誤傷主動脈弓,食管胃兩端對合的松緊度既要看吻合器上的安全刻度,又要結合手感,這是吻合成敗的關鍵;(7)吻合完畢退出機身時,動作要輕柔,切忌暴力。國外一次性吻合器在吻合完畢后,抵釘座可以自由旋轉 90°,其長軸方向與吻合器機身一致,很容易退出,而國產吻合器則需要左右晃動,使抵釘座在傾斜狀態(tài)下退出吻合口;(8)取出吻合器后必須檢查切下的兩個環(huán)形食管、胃壁組織是否完整。用手指檢查吻合口內側是否釘合完全、光整,有無出血,并引導胃管通過吻合口至胃內恰當位置;(9)檢查吻合口外側有無肌層撕裂,釘合是否滿意、有無周圍組織被嵌入,如發(fā)現(xiàn)吻合釘外露,應適當將胃向食管壁包套,以免損傷胸主動脈壁,同時,盡量避免選擇吻合口在主動脈弓水平位置;(10)應用吻合器吻合失敗時,如切割不全、食管肌層撕裂及吻合釘脫落等情況,處理方法:如果食管仍有足夠的長度,可重新置入吻合器吻合,或改用手工吻合。

3.3 胸內器械吻合的優(yōu)點 食管胃器械吻合技術現(xiàn)已廣泛應用于臨床,其優(yōu)點主要有操作簡便、快捷、縫合嚴密,吻合口切割整齊,組織對合好,血運良好,創(chuàng)傷小及安全性和準確性高[2-4]。特別是主動脈弓上吻合時明顯優(yōu)于手工吻合。

3.3.1 吻合口瘺的預防:手術治療食管癌、賁門癌時,吻合口瘺的發(fā)生率國內外報告不一,國內為 3.0%～6.4%,國外為27.6%[5],本組為 1.12%。國內外大量應用器械行食管胃吻合的結果均已證明它具有操作簡便、省時、吻合準確,吻合口切緣整齊及釘距均勻等優(yōu)點,對防止吻合口瘺有良好作用。造成器械吻合吻合口瘺的原因很多,除了與吻合口的血運、吻合口的張力、吻合口處有無感染以及患者的體質狀況等有密切關系外,熟練掌握吻合器性能及上述操作注意事項和技巧對預防吻合口瘺很重要:本組 14例吻合口瘺大部分發(fā)生開展早期,其中吻合口張力較大 2例;釘合不全 7例(國產非一次吻合器,多次使用致易致器械變形 5例,食管高度擴張、黏膜水腫 2例);切割不全 4例(抵釘座上的墊圈倒裝 3例,裝錯型號 1例);型號選擇不當致食管肌層撕裂 1例。隨著對器械吻合技術的熟練掌握,近幾年吻合口瘺發(fā)生率明顯降低。

3.3.2 吻合口狹窄的預防:吻合口狹窄是食管胃吻合術后另一重要并發(fā)癥,一旦發(fā)生將嚴重影響患者的生活質量,其發(fā)生率各家報道不一,為 0.6%～19.2%,本組為 2.33%。我們認為吻合口狹窄的發(fā)生原因:①與吻合口黏膜對攏不齊,肉芽過度增殖有關。②與吻合時,暴力擰緊造成吻合口周圍損傷致疤痕增生有關。③與人為使吻合口組織內翻過多有關。④吻合器內徑的大小對器械吻合術后吻合口狹窄有一定影響。⑤吻合口狹窄與患者的瘢痕體質有密切關系。本組吻合口狹窄的28例中有20例因吻合不甚滿意,用胃包套吻合口過多有關。6例與患者的瘢痕體質有關。通過選擇適合型號吻合器,掌握熟練的操作技巧,避免術中用胃過多包套吻合口,吻合口狹窄的發(fā)生率明顯減少。

3.3.3 吻合口出血的預防:器械吻合術后吻合口出血國內報道不多,有學者報道為 0.7～1.4%[6-8],本組為 1.67%。我們認為吻合口少量出血與吻合是否滿意有關,如操作不當致吻合口周圍組織擠壓,部分食管組織撕裂、黏膜對合不好、吻合釘脫落等情況,?？芍挛呛峡谏倭砍鲅?。但出血量常不多,只要術中仔細檢查吻合口是否有活動性出血,術后觀察胃腸減壓的質與量,及時處理,問題不大。本組病例中發(fā)生吻合口少量出血20例,均經保守治療治愈,無再次開胸手術止血。吻合口胸主動脈瘺是器械吻合后的又一嚴重并發(fā)癥,死亡率較高。本組尚無發(fā)現(xiàn)。這可能與我們術中對吻合口用小圓針,1號線加強 1周,包埋吻合釘有關系。

3.3.4 返流性食管炎的預防:返流性食管炎是食管癌、賁門癌切除上消化道重建的一種遠期常見并發(fā)癥,嚴重影響患者術后的生活質量。據(jù)文獻報道返流性食管炎的發(fā)病率可達 60%～90%[9],本組為 6.33%。我們的經驗是:①術中無論吻合是否滿意,均用小圓針,1號絲線間斷淺肌層加強縫合 1周,4～6針,致吻合口邊緣微內翻,這樣既可以防止吻合口胸主動脈瘺、吻合口瘺的發(fā)生,又可防止胃液返流。②嚴格選擇吻合器的型號,男性多采用 26號,女性多采用 24號吻合器。原則上胸膜頂或弓上吻合不宜選用較大號吻合器。③管狀胃重建上消化道,該術式更符合生理解剖的要求,切除多余胃組織的管狀胃,胃酸分泌也相對減少,胃液儲存減少,可有效預防返流性食管炎。

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