于華林 王經(jīng)武 閻小燕

脂肪性肝病(fatty liver disease，F(xiàn)LD)簡(jiǎn)稱脂肪肝，系由多種病因引起的肝臟脂質(zhì)代謝紊亂及動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，以致肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積、肝細(xì)胞脂肪變性，從而產(chǎn)生的一系列臨床病理綜合征。脂肪性肝病屬于西醫(yī)的病名，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無(wú)此類病名，按其臨床表現(xiàn)可將其歸屬為中醫(yī)的“脅痛”、“積聚”、“痰濁”、“肥氣”、“肝著”等病的范疇[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，有20%～30%的中國(guó)城市人口肝臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)脂肪肝。上海市成人脂肪肝患病率為17.29%[2]；廣東省農(nóng)村成人脂肪肝標(biāo)化率為13.81%[3]。無(wú)論其成因如何，均有部分脂肪肝患者可發(fā)展為肝纖維化，甚至肝硬化。隨著脂肪性肝病發(fā)病率不斷上升，脂肪性肝病的中醫(yī)藥研究也逐漸興起，尤其是近幾年來(lái)，中醫(yī)對(duì)脂肪性肝病研究進(jìn)一步深化，取得了新進(jìn)展。鑒于不同醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)、認(rèn)識(shí)的不同，其辨證思路及用藥習(xí)慣也存在差異?，F(xiàn)對(duì)近年來(lái)脂肪性肝病的中醫(yī)研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為其病因多因飲食不節(jié)、起居無(wú)常、情志失調(diào)、久病體虛，引起肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，腎精虧損，痰濁不化等導(dǎo)致肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，濕熱痰瘀互結(jié)于肝而致；與痰、濕、瘀、積有關(guān)，病位主要在肝，與膽、脾、腎關(guān)系密切。

近年來(lái)一些醫(yī)家從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)入手研究脂肪肝，對(duì)中醫(yī)藥早期干預(yù)脂肪肝大有裨益。李景華等[4]研究發(fā)現(xiàn)，凡屬濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)，其患脂肪肝的發(fā)病機(jī)率較高：濕熱體質(zhì)因?yàn)檫^(guò)食膏粱厚味，傷及脾胃，水谷不能化為精微反成痰濁，久而滯于肝臟而成本??；痰濕體質(zhì)因?yàn)樗伢w痰盛或多臥少動(dòng)，濕邪困脾，痰濁內(nèi)生，久而留滯于肝臟而發(fā)為本??；氣虛體質(zhì)因?yàn)槠⑽杆靥?，運(yùn)化無(wú)力，水谷不能化為精微反成痰濁，久而留滯肝臟而成本病。陳宗標(biāo)等[5]提出脂肪肝病因從體質(zhì)上講可分為5種：(1)倦恍質(zhì)，氣血兩虛者常屬此類型；(2)燥紅質(zhì)，此型為一般所稱的“熱性體質(zhì)”；(3)遲冷質(zhì)，此型為一般所稱的“寒性體質(zhì)”；(4)膩滯質(zhì)，此型為一般所稱的“濕性體質(zhì)”；(5)晦澀質(zhì)，氣血易阻者常屬此類型。

李衛(wèi)民等[6]指出水谷精微不正?；痛x紊亂，是脂肪肝發(fā)病的主要病機(jī)。脂肪肝與脾胃運(yùn)化腐熟水谷功能、肝疏泄及藏血功能和腎主封藏功能有關(guān)。繆偉峰等[7]認(rèn)為飲食不節(jié)、勞逸失當(dāng)是主要病因;肝脾功能失調(diào)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)是主要病機(jī)。喬娜麗[8]等認(rèn)為肝郁脾虛是本病的基本發(fā)病機(jī)制，在脂肪肝由肝郁脾虛、痰濁濕阻、痰瘀互結(jié)甚則肝腎陰虛的病理演變過(guò)程中，每一病理階段中都以肝脾失調(diào)為基本病機(jī)。車念聰[9]指出痰瘀交阻是脂肪肝的關(guān)鍵病機(jī)，痰瘀互結(jié)是非酒精性脂肪肝的病理基礎(chǔ)和基本證型，是辨治的理論基礎(chǔ)和病機(jī)關(guān)鍵，治療當(dāng)著眼于痰和瘀兩個(gè)要素進(jìn)行。

2 辨證論治

脂肪肝臨床的辨證分型有肝氣郁滯、氣滯血瘀、氣滯痰郁、痰瘀互阻、痰濕內(nèi)阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、腎氣陰兩虛等。

李景華等[4]認(rèn)為，結(jié)合體質(zhì)理論，把脂肪肝辨治分為3型：氣滯痰郁型，肝郁脾虛型和濕熱內(nèi)蘊(yùn)型。以行氣消滯、化濕為基本方法，自擬化濁消脂湯。方用半夏、陳皮、扁豆花、厚樸花、澤瀉、山楂、綠茶、甘草等。根據(jù)病情隨癥加減藥物。陳宗標(biāo)等[5]提出：(1)倦恍質(zhì)，治宜健脾益氣、化濕祛痰。方選參苓白術(shù)散合二陳湯加減；(2)燥紅質(zhì)，一是舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)。治宜清化濕熱、調(diào)和肝膽。方選龍膽瀉肝湯加減；二是舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)。治宜滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰生津。方選一貫煎合增液湯或六味地黃湯加減；(3)遲冷質(zhì)，治宜溫陽(yáng)散寒、化濕祛飲。方選實(shí)脾飲加減；(4)膩滯質(zhì)，治宜燥濕祛痰、健脾調(diào)肝。方選平胃散合五苓散加減；(5)晦澀質(zhì)，方選膈下逐瘀湯合柴胡疏肝散加減。

柯美華[10]把脂肪肝的證治分為4型：濕阻氣滯型，治以芳香化濁，分利陰陽(yáng)；濕熱交蘊(yùn)型，治以清化濕熱，導(dǎo)濁下行；痰飲內(nèi)戀型，治以溫藥和之；肝郁血瘀型，治以開郁調(diào)肝，去舊布新。沙龍[11]把脂肪肝歸納為4種證型：濕熱蘊(yùn)結(jié)型，痰瘀阻滯型，肝脾氣虛型，肝腎虧虛型。并對(duì)用藥規(guī)律做出了初步歸納和分析，將其綜合歸納為：化瘀祛濕治其根本。消導(dǎo)補(bǔ)泄諸法各顯其效。王丁丁等[12]等把脂肪肝的證治歸納為5種證型：(1)肝郁脾虛證，治宜疏肝理氣健脾。(2)痰瘀互結(jié)證治宜活血化瘀，祛痰通絡(luò)。(3)痰濕內(nèi)阻證，治宜健脾祛濕化痰。(4)濕熱蘊(yùn)阻證，治宜清熱利濕。(5)肝腎不足證，治宜滋補(bǔ)肝腎。韓樹穎[13]把脂肪肝歸納為5種證型：肝氣郁滯型，常用柴胡疏肝散、香砂六君子湯合失笑散加減；濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，常用柴平湯、二陳湯合五苓散加減；氣滯血瘀型，常用血府逐瘀湯合失笑散、一貫煎、養(yǎng)肝湯加減；肝陰不足型，常用六味地黃丸合一貫煎加減；陰虛濁阻型，常用實(shí)脾飲、真武湯、濟(jì)生腎氣丸。

3 臨床觀察

中醫(yī)藥治療脂肪肝，其費(fèi)用較低、療效確切，且毒副作用少，展現(xiàn)了中醫(yī)藥治療脂肪肝的廣闊前景。學(xué)者們或從祛濕化濁、或從清熱利濕、或從化痰通絡(luò)等立法組方進(jìn)行相關(guān)臨床研究，均取得了較滿意的療效。

孫月枝等[14]把72例非酒精性脂肪肝患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用中醫(yī)治療方案，給予消脂護(hù)肝膠囊(黃芪、澤瀉、決明子、山楂、柴胡等)，對(duì)照組采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療方案，療程均為2個(gè)月。證實(shí)中醫(yī)綜合治療方案能夠改善非酒精性脂肪肝患者的癥狀、體征，降低患者血清總膽固醇、甘油三酯、轉(zhuǎn)氨酶、以及體重指數(shù)、腰臀比水平，提高患者肝臟CT值及肝脾CT比值。李鳳[15]采用化痰祛瘀法治療脂肪肝患者50例，化痰祛瘀基本方：蒼術(shù)、茯苓、半夏各10 g,當(dāng)歸、川芎各8 g，丹參、赤芍、白芍、山楂、決明子、澤瀉各15 g。用基本方加減治療2～4個(gè)療程。觀察患者的癥狀、體征、血脂、轉(zhuǎn)氨酶、B超等，發(fā)現(xiàn)患者的癥狀和體征基本消失，血脂及轉(zhuǎn)氨酶較前有所下降。董學(xué)勇[16]采用疏肝化濕和絡(luò)方(柴胡12 g，郁金12 g，陳皮12 g，薏米20 g，白術(shù)12 g，蒼術(shù)10 g，澤瀉10 g，石菖蒲18 g，冬瓜仁20 g，山楂15 g，荷葉12 g，桃仁15 g，赤芍15 g，丹參20 g，甘草9 g)，將120例脂肪肝患者隨機(jī)分為兩組。治療組60例給予疏肝化濕和絡(luò)方，每日1劑，水煎2次取汁400 ml，早晚2次分別溫服。對(duì)照組60例給予硫普羅寧膠囊0.2 g，每天3次口服，血脂康膠囊2粒，每天2次口服。兩組均1個(gè)月為1個(gè)療程。兩個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。發(fā)現(xiàn)兩組治療前后肝功能與肝臟影像學(xué)肝臟回聲光點(diǎn)密集比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組治療后與對(duì)照組治療后比較(包括肝功能、甘油三酯、肝臟影像學(xué)結(jié)果)差異有顯著性。

張立紅[17]采用龍膽瀉肝軟膠囊治療脂肪肝，龍膽瀉肝軟膠囊基本藥物組成：龍膽草、梔子、黃芩、木通、澤瀉、車前子、柴胡、當(dāng)歸、地黃、炙甘草。將130例脂肪肝患者分為治療組和對(duì)照組各65例，治療組用龍膽瀉肝軟膠囊，對(duì)照組用葡醛內(nèi)酯治療，療程21天。證實(shí)治療組治療脂肪肝效果較好，且無(wú)明顯不適反應(yīng)。肖篤凱[18]運(yùn)用清熱利濕，芳香化濁治療脂肪肝，308例脂肪肝患者服用清化湯后治愈275例，未見(jiàn)任何不良反應(yīng)及副作用。

丁榮華等[19]應(yīng)用平肝煎劑治療非酒精性脂肪肝，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的105例非酒精性脂肪肝患者隨機(jī)分為治療組54例和對(duì)照組51例。治療組給予平肝煎劑，對(duì)照組給予復(fù)方益肝靈片、脂必妥片，兩組均治療3個(gè)月，觀察治療前后癥候積分、體重指數(shù)(BMI)、肝功能等方面的變化。發(fā)現(xiàn)平肝煎劑能夠有效調(diào)整機(jī)體的代謝紊亂狀態(tài)，改善肝功能，在臨床實(shí)踐中未發(fā)現(xiàn)其明顯的毒副作用及不良反應(yīng)，表明平肝煎劑具有良好的安全性。宓余強(qiáng)等[20]運(yùn)用健肝降脂丸治療非酒精性脂肪肝，將確診為非酒精性脂肪肝的患者120例，隨機(jī)分為兩組，治療組給予健肝降脂丸2丸/次，對(duì)照組給予水林佳膠囊4粒/次，兩組均3次/天，口服，療程3個(gè)月。觀察治療前后患者癥狀及體質(zhì)指數(shù)改善情況，監(jiān)測(cè)肝功能、血脂、血糖及肝臟彩超變化。發(fā)現(xiàn)健肝降脂丸能有效改善非酒精性脂肪肝患者肝功能及其影像學(xué)表現(xiàn)，有效降低血脂、血糖、BMI，并能明顯改善臨床癥狀。

4 總結(jié)與展望

目前，西醫(yī)脂肪肝的發(fā)病機(jī)制至今仍存在爭(zhēng)議，尚未闡明。各種致病因素如肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯異常堆積，甘油三酯合成與分泌之間的動(dòng)態(tài)平衡受損，進(jìn)而導(dǎo)致脂質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)異常沉積。對(duì)脂肪肝的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是通過(guò)改善胰島素抵抗，維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境脂質(zhì)代謝、能量代謝和抗氧化物的平衡，促使機(jī)體保持在適應(yīng)性反應(yīng)階段，延緩、阻止脂肪性肝病的病情進(jìn)展。針對(duì)個(gè)體病情，可適當(dāng)采取控制體重的方式輔助治療，終末期肝病需采取肝移植手術(shù)治療。西醫(yī)目前尚無(wú)明確有效治療脂肪肝的藥物，由于脂肪肝常伴有肥胖、糖尿病、高脂血癥等，其治療主要針對(duì)不同的危險(xiǎn)因素，包括病因治療、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法和藥物治療；而中醫(yī)藥治療脂肪肝有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)藥治療脂肪肝的優(yōu)勢(shì)得益于中醫(yī)的靈魂：整體觀念和辨證論治。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，脂肪肝并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由多種原因引起的一種臨床現(xiàn)象。中醫(yī)藥治療脂肪肝，從病人整體出發(fā)，或根據(jù)病人體質(zhì)，或結(jié)合疾病發(fā)病原因和規(guī)律，全面調(diào)節(jié)患者氣血陰陽(yáng)失衡，療效確切，且毒副作用少，展現(xiàn)了中醫(yī)藥治療脂肪肝的廣闊前景。目前中醫(yī)從多方面多角度研究脂肪肝的病因病機(jī)，普遍認(rèn)為脂肪肝的病因病機(jī)有痰濕氣滯、痰濁血瘀、濕熱血瘀、本虛標(biāo)實(shí)等；脂肪肝證型可概括為痰瘀互結(jié)、肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀、肝腎陰虛等。治療疾病時(shí)可以在中藥經(jīng)方驗(yàn)方的基礎(chǔ)上加減治療，因此具有可行性。

目前脂肪肝的中醫(yī)研究還存在不少問(wèn)題，比如缺乏對(duì)脂肪肝中醫(yī)證候、病因病機(jī)的系統(tǒng)研究；脂肪肝中醫(yī)臨床療效判斷不夠規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)，療程過(guò)短；目前尚缺乏樣本量大、周期長(zhǎng)的中藥干預(yù)脂肪肝的臨床研究。這些存在的問(wèn)題都需要我們逐步加以解決，積極探索脂肪肝的微觀辨證標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中藥的性味歸經(jīng)和現(xiàn)代藥理研究有針對(duì)性選用中藥。在中醫(yī)治療和用藥時(shí)應(yīng)首先分清不同病因，進(jìn)行針對(duì)病因的治療，將病因與臨床癥狀同時(shí)納入辨證分析，做到標(biāo)本兼顧，微觀與宏觀相結(jié)合方可提高療效。另外，將中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)引入脂肪肝的早期干預(yù)，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢(shì)，或許是脂肪肝的中醫(yī)研究的一個(gè)新思路。

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