陳超

黃疸不但為中醫(yī)病證名，亦為西醫(yī)常見癥狀鑒別診斷學(xué)中重要內(nèi)容之一，相同的名稱及其臨床特征雖為中西醫(yī)結(jié)合的切入點，但亦導(dǎo)致了初學(xué)者之迷茫，多將在主要在于脾胃之病位誤認(rèn)為在肝臟，對肝脾同病者不知先后次序而謂“肝病傳脾”者。重溫《臨證指南醫(yī)案》[1]，學(xué)習(xí)吳門醫(yī)派創(chuàng)始人葉天士從脾從胃論治黃疸之理論及其經(jīng)驗，有助于對黃疸病因、病位、病機的再認(rèn)識。其明確提出的黃疸“以濕(熱)得之”，病位主要在于脾胃(而非在于肝藏)，治療陽黃在胃、陰黃在脾，有較高的臨床意義與實用價值?，F(xiàn)不揣簡陋，淺析于下。

1 繼仲景之學(xué)，合“黃”、“疸”一說

葉天士認(rèn)為，仲景主要論述外感病之《傷寒論》中的“發(fā)黃”[2]與內(nèi)傷雜病之《金匱要略》中的“黃疸”[3]，同為黃疸，屬于同一種疾病，不必將“發(fā)黃”認(rèn)做外感，“黃疸”曰作內(nèi)傷。

合“黃”、“疸”一說的臨床意義在于全面、系統(tǒng)地闡述黃疸的形成機制，葉天士在仲景《傷寒論》“瘀熱在里，身必黃”、《金匱要略》“脾色必黃，瘀熱以行”以及酒疸、女勞疸的基礎(chǔ)上進一步認(rèn)識到濕、熱、痰、瘀、虛是黃疸的主要病理因素。如“濕濁內(nèi)蒸，瘀熱發(fā)黃”，“濕甚熱郁，三焦隧道氣血不通，遂變黃色”，“絡(luò)脈中凝瘀蘊熱，與水谷之氣交蒸所致”，“太陰脾土，濕熱相蒸，色見于外，必發(fā)身黃”，“痰滯得穢濁膠結(jié)，濕從熱起，蒸變發(fā)黃?！?/p>

葉天士對隋唐以后一度的“疸不用分其五，同為濕熱”、治法多以苦寒清熱、瀉下法為主等黃疸認(rèn)識的混亂與治療上的簡單化等不予茍同，就仲景“五疸”的脈證及其清利、瀉熱、發(fā)汗、涌吐、和解、消瘀、溫中等治法要點進行了闡發(fā)：少陽未罷，主以和；陽明化燥，當(dāng)瀉熱；濕在上以辛散，濕在下以苦泄，以淡滲；蓄血，宜攻；汗后，宜投補；酒客蘊熱，先清中、分利，后必顧脾陽；女勞，始解毒，繼滑竅，終峻補腎陰；表虛者實衛(wèi)，里虛者建中；寒濕在里，療以辛熱等。從辨證論治角度、理法方藥的特點對仲景疸證理論進行了全面分析與肯定。

在此基礎(chǔ)上，葉氏又吸收了韓祗和、羅天益將黃疸分為陰陽兩大類證的經(jīng)驗，將黃疸的發(fā)病與病理機制高度概括為“病以濕得之，有陰有陽，在臟在腑”、“陽黃治在胃，陰黃治在脾”的從脾從胃論治學(xué)說，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念和辨證論治的特點。

2 辨濕熱所在，證莫離脾胃

葉天士十分重視脾胃這一后天之本在人體中的作用及其在黃疸辨治中的地位，指出“諸證莫離脾胃，而疸更為脾胃之病，不可輕息也”。黃疸之所以要重視脾胃，是因為無論是外感六淫之濕邪還是內(nèi)生五邪之脾病濕生，每多有脾胃病變?yōu)椴±砘A(chǔ)，濕熱或寒濕夾毒內(nèi)蘊又是脾胃氣虛甚至脾胃陽虛的加重因素；所致黃疸和隨著疸證遷延，或由陽黃轉(zhuǎn)為陰黃的過程中，脾胃虛弱是關(guān)鍵，是進一步形成瘀熱、痰濁、脾腎兩虛及氣血衰敗的前提。

黃疸的病因，葉天士繼承了仲景“黃家所得，從濕得之”的觀點，并以豐富的臨證經(jīng)驗列舉出“不慎食物”、“飲酒”、“感溫濕之氣”、“內(nèi)傷”、“失治誤治”等。發(fā)病機制與病情轉(zhuǎn)歸，葉氏多為“凡濕傷必在太陰脾，熱必在陽明胃……”脾胃既虛，復(fù)受苦寒攻下，則脾胃陽氣復(fù)傷，濕濁邪氣益甚，故“必生脹滿”，變證叢生。

關(guān)于黃疸的預(yù)后，葉氏謂“黃乃脾胃之色，失治則為腫脹”；“若誤下之，則臟氣空虛，風(fēng)從內(nèi)生矣，若誤汗之，則陽氣外解，濕愈不能行”；“茲若形體煙熏，環(huán)口黧黑，柔汗發(fā)黃，為脾絕不可治也”。無不強調(diào)脾(胃)之氣的重要。

3 分陰陽兩端，治在脾在胃

葉天士將黃疸的辨證分為陰陽兩大證候和“陽黃治在胃，陰黃治在脾”等著名論斷是“從脾從胃論治黃疸”學(xué)說的關(guān)鍵，是明確辨證前提下的論治要訣，使得中醫(yī)對黃疸的認(rèn)識和治療步入了新的階段。主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1 中焦為樞紐，上下分消濕熱

治濕熱黃疸，葉天士除了明確指出了“陽黃治在胃”，即苦辛宣腑等法，認(rèn)為“發(fā)黃，宜宣利小便，分導(dǎo)其氣，流行其濕可也”，“濕熱氣蒸而成，治法必用氣分宣通自效”，將溫病中濕溫之治融入黃疸的治療大法之中。其優(yōu)勢在于濕、熱二邪各得出路，因單用祛濕或單用清熱均難令邪盡，“熱從濕中而起，濕不去則熱不除也”。

更為難得的是，葉天士認(rèn)識到濕熱雖在中焦，但濕具有蒙上流下之性，往往以中焦為主而三焦癥狀并見，從而創(chuàng)立了“開上郁，佐中運，利腸間，”的分消三焦法。在溫病“杏樸苓”的基礎(chǔ)上常用杏仁、香豉、豆卷、木防己宣開上焦；以蔻仁、半夏、厚樸、苡仁燥化中焦；以滑石、赤小豆、茯苓皮、通草、枳實清利下焦。再選連翹、山梔、黃柏等一、二味清熱解毒藥物，從三焦分消濕熱。其中蔻仁、半夏、厚樸、苡仁有健脾化濕、和胃降濁之效，專治中焦、承上啟下。雖曰為“佐”，實為樞紐，助上利下，升降有度。

臨床具體應(yīng)用可根據(jù)濕、熱的孰輕孰重而有不同側(cè)重：(1)濕熱并重：宜苦辛寒，宣導(dǎo)濕熱。用連翹赤豆飲(連翹、山梔、通草、赤小豆、花粉、香豉、保和丸)，或用杏仁石膏湯(杏仁、石膏、半夏、姜汁、山梔、黃柏、枳實)，或用豆卷防己方(豆卷、木防己、銀花、生牡蠣、滑石、苡仁)，或用茵陳苓皮方(茵陳、苓皮、蔻仁、枳殼、杏仁、桔梗、花粉)。如能食，煩倦，用豬肚丸加減(蒼術(shù)、苦參、牡蠣、豬肚)。(2)熱重于濕，絡(luò)凝瘀熱：治宜疏通絡(luò)熱，用金鈴子散合谷芽枳實小柴胡湯(金鈴子、元胡、枳實、柴胡、半夏、黃芩、黑山梔、谷芽)；或三石湯加減(滑石、寒水石、石膏、厚樸、豬苓、連皮苓、草果、杏仁、桑皮、白豆蔻、茵陳、澤瀉)。(3)濕重于熱，治宜清利為主，用白術(shù)苦參方(白術(shù)、赤豆皮、茵陳、苡仁、連皮苓、苦參)。由黃疸變?yōu)槟[脹，治宜苦辛滲利，用二金湯(雞內(nèi)金、海金砂、厚樸、大腹皮、豬苓、通草)，并兼吞服浚川丸(牽牛子、大黃、甘遂、芒硝、郁李仁、木香)。

3.2 陰黃當(dāng)溫化，辛熱發(fā)越脾陽

《傷寒論》有“身目發(fā)黃…… 以寒濕在里不解故也?！诤疂裰星笾钡母耪摚弧锻馀_秘要》、《太平圣惠方》均提出了用“陰黃方”治療黃疸(但惜方中大黃、梔子、黃芩、黃連、黃柏、土瓜根、芒硝等均為苦寒清熱之品，顯然有是方而無是證)；韓祗和、羅天益始將黃疸分為陰陽兩類，創(chuàng)立了用茵陳四逆湯等治療陰黃證；張景岳對黃疸、尤其是陰黃的認(rèn)識進入到較深層次，其謂“目黃一證，不可謂黃者必由熱也”，提出陰黃“不可以黃為意專用清利”；程鐘齡以茵陳五苓散和茵陳術(shù)附湯專治陰黃有較高的臨床意義……葉天士指出“凡濕傷必在太陰脾”，《臨證指南醫(yī)案》詳案“陰黃之作，濕從寒水，脾陽不能化熱，膽液為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，色如熏黃”之病因病機，并以“陰主晦，治在脾”為則予溫陽化濕法(辛熱發(fā)越脾陽)治療陰黃寒濕證，使黃疸的治療真正進入辨病與辨證相結(jié)合階段，也是對黃疸從脾從胃論治的具體實踐。在中西醫(yī)結(jié)合廣泛運用于肝病臨床、“見黃退黃(濫用清化濕熱為主)”的今天，重溫歷代相關(guān)醫(yī)家、尤其是葉天士“陰黃治在脾”理論及其溫陽化濕之治療特色，可操作性強，對臨證治療具有指導(dǎo)意義。

3.3 黃疸多虛候，尤重調(diào)理中土

經(jīng)云，邪之所湊，其氣必虛。從黃疸之發(fā)病學(xué)、病因病機、自然病程及其轉(zhuǎn)歸，純粹的虛證幾乎是不存在的，而常以虛證、虛實夾雜證居多。中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性肝病脾運失健不僅是濕熱致病后所現(xiàn)，而且是濕熱致病的病理基礎(chǔ)，肝病的發(fā)生多是“因虛致病”，預(yù)后與病情遷延、失治誤治、正氣損傷有關(guān)。若肝病伴有黃疸，固然邪盛，正氣更加虛損已是共識。鑒于其本虛(脾胃虛)標(biāo)實(濕熱或轉(zhuǎn)化為寒濕、瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物)的特點，可根據(jù)標(biāo)本緩急確定治則，或急則治其標(biāo)、緩則治其本，或標(biāo)本同治。對皮膚發(fā)黃而無光澤，并伴見氣短懶言，身體倦怠，食少便溏，舌淡苔薄等屬脾胃虛弱，氣血虧虛的虛證黃疸，則宜溫補脾胃，生化氣血以固其本。葉天士常用戊己湯加減兩和脾胃，歸脾湯加減兩悅心脾。筆者臨床注意到，中度以上的慢性肝炎、自身免疫性肝炎、肝硬化患者在久用苦寒清利的中醫(yī)或中成藥后，面色晦暗、體倦乏力、納差便溏者居多，更容易出現(xiàn)黃疸久久不盡、甚至成為難治性黃疸，此與脾胃氣虛有關(guān)，一味地清化則會進一步加重病情，改以健脾益氣的戊己湯加味(黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、白芍、甘草、當(dāng)歸、柴胡、煨姜、大棗)每獲良效。戊己湯看似平淡無奇，但正如《臨證指南醫(yī)案》所云：“蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也，臟宜藏，腑宜通……納食主胃，運化主脾，脾宜升則運，胃宜降則和”。一陰一陽，一納一化，一升一降以應(yīng)天地之道，發(fā)氣血之源，暢氣機之樞。

3.4 變證何其多，救治不離中焦

黃疸失治、誤治，常出現(xiàn)多種壞證、變證，病情極其兇險或復(fù)雜。如黃疸遷延日久，后天之本受損，終致氣血虧虛，陰陽失調(diào)，氣機逆亂，甚至陰竭陽脫，瘀熱痰濕蒙閉心竅而致葉天士所述的“濁閉神昏”、“風(fēng)從內(nèi)生”；脾運化水液的功能失常，水液不能布散而停滯體內(nèi)，就會產(chǎn)生一系列與濕相關(guān)的病理產(chǎn)物而成鼓脹(葉天士謂“腫脹”)；黃疸不斷進展至“脾絕”等。救治之道除“急則治其標(biāo)”外，亦可參照重治脾胃之法。如《臨證指南醫(yī)案》之吐血案記載：“肝風(fēng)鴟張，胃氣必虛，酒客不喜柔膩。肌柔色嫩，質(zhì)體氣弱，清明春木大旺，理必犯土。急宜培養(yǎng)中宮，中有砥柱。風(fēng)陽不得上越，而血可止矣。藥用人參、炒黃芪、炒山藥、茯苓、炒白芍、炙草。”此案雖非黃疸變證，但培中土以息風(fēng)陽，養(yǎng)中宮而壯砥柱之治可作為黃疸并發(fā)嘔血與黑便的治療大法或“濁閉神昏”的解救措施之一。胃海充實，氣血歸原，吐血得寧，內(nèi)風(fēng)自平。另葉天士“上下交損者，當(dāng)治其中(脾胃)”的理論對拓展脾胃之治內(nèi)涵、擴大其適應(yīng)癥和證治范圍亦有一定的臨床意義。

3.5 疾病恢復(fù)期，重在顧護氣陰

葉天士認(rèn)為脾胃雖然互為表里，共同完成水谷的消化、傳輸，但各有特點，因而明確闡述脾胃分治之理，創(chuàng)立胃陰辨治說?！杜R證指南醫(yī)案》中記載：“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安。以脾喜香燥，胃喜柔潤也?！逼⑽敢晕钢魇芗{、脾主運化；脾氣主升、胃氣主降；脾臟藏精氣而不瀉、胃腑傳化物而不藏等生理功能與特性共為后天之本，其中“胃喜柔潤”的胃陰學(xué)說及其脾胃分治的學(xué)術(shù)倡導(dǎo)，在《脾胃論》“以治脾之藥籠統(tǒng)之胃”的基礎(chǔ)上有重大突破。若脾陽不足，胃有寒濕，皆宜溫燥升運，當(dāng)用東垣法；若脾陽不虧，胃有燥火，應(yīng)當(dāng)使用養(yǎng)胃法。具體應(yīng)用則以“甘平或甘寒濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已矣?！别B(yǎng)胃陰而使胃復(fù)通降之常，是葉天士胃陰學(xué)說的核心與精髓，為外感和內(nèi)傷雜病恢復(fù)期的治療構(gòu)建了框架與模型，現(xiàn)已發(fā)展為廣泛應(yīng)用于難治性黃疸等各種疑難疾病后期和惡性病變晚期，金匱麥門冬湯去半夏為葉天士養(yǎng)胃陰之基本方，筆者在此基礎(chǔ)上加茵陳、連翹、車前草、白芍、扁豆等用于肝炎后綜合癥、肝炎恢復(fù)期的治療。在用藥特色上，葉天士除了甘藥(甘平、甘寒、甘涼、甘淡、甘酸、甘溫)為主外，主張“輕藥為穩(wěn)”，即以甘平芳香配以微辛，以薄味清養(yǎng)胃陰，藥用麥冬、石斛、北沙參、鮮佩蘭、半夏曲、扁豆衣、大麥仁、生谷芽、荷葉等。若胃之氣陰不足，則以甘緩益胃，治以甘平微涼微溫，扶中益胃生津。

綜上所述，葉天士重視脾胃學(xué)說，其在《景岳全書發(fā)揮》中強調(diào)：“有生之后，惟以脾胃為根本，資生之本，升華之源，故人絕水谷則死?！?jīng)云：人受氣于谷，余獨重脾胃?！辈钠?、胃分治黃疸，為黃疸治療之最為關(guān)鍵者。但葉天士治病，尤其重視整體，脾胃病從肝論治者不勝枚舉，治黃亦絕不僅限于脾胃，其溫病衛(wèi)氣營血理論、絡(luò)病學(xué)說[4]等對黃疸的辨治均有較高的學(xué)術(shù)價值。必須全面學(xué)習(xí)和研究葉天士的學(xué)術(shù)思想與成果，才可避免斷章取義、膠柱鼓瑟之譏。

[1]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，1975.

[2]錢超塵.中華經(jīng)典醫(yī)書(二)·宋本傷寒論[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002：57.

[3]錢超塵.中華經(jīng)典醫(yī)書(二)·新編金匱方論[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002：575.

[4]陳超.吳門醫(yī)派絡(luò)病學(xué)說在現(xiàn)代慢性肝病中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志，2010,51 (8)：761.