應(yīng)森林 孟靜巖 肖照岑

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎雖歸屬“痹證”范疇，但不同于傳統(tǒng)意義的“痹證”，其形成的原因，不只是“風(fēng)、寒、濕”邪為患，在臨床上也具有治療難度大，治療時間長，不易取效，且致殘率高等特點(diǎn)，故后世醫(yī)家又稱之為“頑痹”和“尪痹”，予以別之[1]。

1 頑痹所成 邪毒為患

痹證的病因，最早出自《內(nèi)經(jīng)》提出的“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，由于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的權(quán)威性和影響力，該觀點(diǎn)一直為大多數(shù)醫(yī)家所固守，也為今日眾多醫(yī)家所延用，在痹證的病因病機(jī)研究中，鮮有突破。但綜觀文獻(xiàn)，歷代醫(yī)家對痹證的研究其實(shí)也已經(jīng)提出了許多獨(dú)到的見解，只是未被后世醫(yī)家重視而已，尤其是邪毒致痹理論。早在唐朝王燾所著《外臺秘要》即已提出了“毒”邪致痹的概念：“白虎病者，大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理，受此風(fēng)邪，經(jīng)脈結(jié)滯，血?dú)獠恍校钣诠枪?jié)之間……?！弊源?，“火熱毒邪”作為痹證的發(fā)病原因，已被一些醫(yī)家所認(rèn)知，并對邪毒致痹的機(jī)理、臨床表現(xiàn)以及治療方面都提出了獨(dú)特的見解。如李用粹《證治匯補(bǔ)》:“風(fēng)流走不定，久則變成風(fēng)毒，痛入骨髓，不移其處?；蛲刺幠[熱，或渾身壯熱。”沈金鰲《雜病源流犀燭》則提出：“或由風(fēng)毒攻注皮膚骨髓之間，痛無定所，午靜夜劇，筋脈拘攣，屈伸不得，則必解毒疏堅(jiān)，宜定痛散。或由痰注百節(jié)，痛無一定，久乃變成風(fēng)毒，淪骨入髓，反致不移其處，則必搜邪去毒宜虎骨散?！笨梢娨浴岸尽绷⒄?，由來已久，只是一直沒有被廣泛的重視而已。通過對活動期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的長期研究，發(fā)現(xiàn)有一些痹證可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛、拒按、關(guān)節(jié)發(fā)熱或觸之發(fā)熱，有口渴、咽痛、溲赤等癥，應(yīng)森林等[2]認(rèn)為此類痹證是由于感受“熱”邪，或是“濕熱”為患、或是“風(fēng)毒”為敵、或是“熱毒”為害，并在立法處方上均有所創(chuàng)新，注重“清熱解毒、疏通經(jīng)絡(luò)”，無論是從理論上還是臨床上都極大豐富了痹證的內(nèi)容。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，多種病原體(病毒、細(xì)菌等)均可引發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，這些病原體侵入機(jī)體，會導(dǎo)致體內(nèi)一系列病理改變，破壞人體內(nèi)環(huán)境的自穩(wěn)性，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能異常，從而產(chǎn)生抗體，形成自身免疫反應(yīng)，在臨床上可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等活動期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀特點(diǎn)，根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，將患者臨床癥狀與下列實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)結(jié)合，可見高滴度類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor, RF)，和免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、過氧化脂質(zhì)/乳過氧化物酶(LPO)增高，紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快，以及病理上的血管翳形成，關(guān)節(jié)軟骨破壞等變化，均可作為判斷是否具有中醫(yī)熱毒蘊(yùn)結(jié)之象的依據(jù)。

2 邪毒所侵 其性險惡

何謂“邪毒”？《說文》：“毒，厚也。”引申義為聚集、偏盛，即邪氣的聚集、偏亢可成毒邪。金·劉完素曾稱：“毒為陽熱亢極之證。”清·尤在涇說：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂。” 火熱、濕熱熾盛或壅聚成毒，亦稱“熱毒”、“火毒”、“濕毒”。因?yàn)槎揪哂小皽亍?、火、炎”之特性，故表現(xiàn)為熱象偏重的特征?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吠醣ⅲ骸胺蚨菊?，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也?！笨梢娦岸綶3]是指性質(zhì)苦惡猛烈，致病性強(qiáng)、病情頑固、周期長、破壞性大、易于反復(fù)、難以根治，能對機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，致使肉體或是精神上極度痛苦的致病因素，具有暴戾性、頑固性、多發(fā)性、內(nèi)損性和依附性的特點(diǎn)，在證候上，具有兇險、怪異、繁雜、難治的特征。本病之“毒”主要是指侵犯機(jī)體之病因及繼發(fā)病理產(chǎn)物而言，即機(jī)體感受外來之邪毒流注于經(jīng)絡(luò)、伏噬于肌肉、侵蝕于關(guān)節(jié)，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，發(fā)病初期受累為四肢小關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)輕度酸痛、腫脹、手指關(guān)節(jié)僵硬活動受限，其后可累及全身滑膜關(guān)節(jié)中的任何一個關(guān)節(jié)，一方面邪毒奪傷正氣，正氣日虛，筋脈、肌肉、骨骱失養(yǎng)，可以出現(xiàn)肌肉萎弱、筋脈攣縮、骨質(zhì)脆弱不堅(jiān)、形消氣乏；另一方面，邪毒久稽不除，便可肆意侵蝕關(guān)節(jié)，骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用，足不能履地，手不能持物，終成廢人。

3 內(nèi)外邪毒 蘊(yùn)結(jié)為患

對于邪毒致痹之說，臨床上可謂見仁見智，有將其邪毒侵蝕關(guān)節(jié)、骨質(zhì)之猛烈，比作癌瘤攻噬機(jī)體之恐懼，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)的頑固性，突出在病程進(jìn)行中的治療難、進(jìn)展快、破壞性大，也充分體現(xiàn)了“邪毒”致病的特點(diǎn)，具體于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中，邪毒的產(chǎn)生包括外感毒邪和內(nèi)生毒邪兩個方面[4]。

外感毒邪主要是指機(jī)體從外界直接感受的邪毒而成，主要為六淫邪毒為主，同時也包括現(xiàn)在所認(rèn)為的生物、理化、環(huán)境等致病因素。眾所周知感染因素是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病以及影響其病情的重要原因之一，臨床所見，凡上呼吸道感染，出現(xiàn)咽紅、咽痛的患者，其關(guān)節(jié)癥狀均可加劇，而通過加用清熱解毒方法的治療，往往能較快的緩解關(guān)節(jié)癥狀。病原微生物可以感染機(jī)體，但與一般感染性炎癥不同的是，它作為始動因子引發(fā)機(jī)體針對自身抗原的免疫反應(yīng)，這在認(rèn)識上與毒邪是入侵人體，耗傷正氣，破壞陰陽平衡，并猛烈損害機(jī)體生理功能和組織器官的致病物質(zhì)是相一致。要注意的是邪毒既可作為致病因素，在病情演變過程中又可破壞機(jī)體陰陽平衡，損傷機(jī)體正氣，成為進(jìn)一步致病和加重疾病的重要條件。邪毒之所受，有外受邪毒除直接外受，此外尚有外受內(nèi)化而生毒，既邪化為毒常常是由于機(jī)體感受邪氣過于亢盛或邪氣蘊(yùn)積互結(jié)相博所致。風(fēng)寒濕熱之邪侵襲，經(jīng)久纏綿未除，機(jī)體不能抗邪外出，邪氣久滯，日久化毒為患，致病性愈強(qiáng)而成風(fēng)寒濕熱毒邪，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者多為陰陽失調(diào)、陽盛陰虛之體，受邪后易從陽化熱或邪郁化熱，蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，以成熱毒。人體感受六淫之邪，如隋·巢元方《諸病源候論·毒瘡候》就有“此由風(fēng)氣相搏，變成熱毒”的論述, 巢元方所謂“即尋常風(fēng)寒暑濕之氣，人受之久，亦郁為毒，故有風(fēng)毒、寒毒、暑毒、濕毒之名”，葉天士也指出：“熱勝毒甚?！鼻宕t(yī)家何秀山說：“火盛者必有毒?！币虼送馐苤疽巡粌H是單純病因?qū)W的概念，而是更多地包含了病理學(xué)過程中不可缺少的原因，同時又具備外受內(nèi)生的雙重含義，了解這一點(diǎn)，對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。

總之，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中“邪毒”的產(chǎn)生通常認(rèn)為有以下兩個方面[5]。

外感邪毒：(1)直接感受邪毒，如風(fēng)熱直中肌膚，痹阻經(jīng)絡(luò)。風(fēng)流走不定，久則成風(fēng)毒，毒入骨髓，痛處腫熱或渾身壯熱，沈金鰲·《雜病源流犀濁》有云：“或有風(fēng)毒攻注皮膚骨髓之間，痛無定出，午靜夜劇，筋脈拘攣，屈伸不得，則必解毒疏堅(jiān)?！?2)素體陽盛陰虛，感邪后易從陽化熱，或郁而化熱，熱蘊(yùn)成毒，此乃“初因風(fēng)寒濕郁閉陰分，久則化熱攻痛”(《類證治裁》)。

內(nèi)生毒邪：(1)先天為陰虛血熱，陽氣亢盛之體，或后天過食辛辣肥甘，臟腑積熱，復(fù)感外邪，引動內(nèi)毒。(2)失治誤治，或過用辛熱之品，傷津耗液，助火生毒。(3)病理產(chǎn)物之毒，進(jìn)而損傷正氣，影響臟腑正常代謝功能，停濕生痰，久而成毒；或情志郁怒，擾亂臟腑，氣機(jī)不暢，陰陽氣血失和，氣血津液運(yùn)行障礙，遂形成痰瘀，且不能正常排出體外，停留于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之處，蘊(yùn)積成為瘀毒。

可見在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎整個發(fā)病過程中始終有“邪毒”為患。發(fā)病之初，邪毒侵襲肌膚肉腠、客于經(jīng)絡(luò)筋骨關(guān)節(jié)乃至臟腑，痹阻氣血而發(fā)病。外毒入侵機(jī)體，可以擾亂臟腑氣血，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，濕熱痰瘀內(nèi)蘊(yùn)，久而化生內(nèi)毒；內(nèi)毒既成，又能損傷正氣，導(dǎo)致衛(wèi)外功能不固，不能御邪，又可招致外毒侵襲。外受邪毒與內(nèi)生邪毒二者之間，兩者往往互生互存，互為因果，共同侵蝕肌肉關(guān)節(jié)，致使病情愈演愈烈，愈加頑惡纏綿，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形破壞，影響日常生活功能。因此在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動期的治療上，當(dāng)究其本，治其根，治法上敢于突破常規(guī)，獨(dú)辟新徑。應(yīng)以“毒邪”立論，重在解毒化瘀，即以清熱解毒、活血化瘀、消痰通絡(luò)立法，切中病機(jī)，扼其病勢。

4 清解邪毒 切中病機(jī)

中醫(yī)對疾病病因的認(rèn)知主要有兩種方法來獲得，即通過直接觀察，了解致病因素，此外可以采用審證求因的方法，通過對患者的望聞問切了解的其臨床癥狀、體征，來分析和推斷病因。從臨床癥狀而言，古人就已經(jīng)注意到了痹證有一種特殊的類型，并進(jìn)行了較為形象和確切的描述，如隋·巢元方《諸病源候論》：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱、赤、腫、疼痛也?！彼巍?yán)用和《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》也云：“夫白虎歷節(jié)風(fēng)者，世有體虛之人，將理失宣，受此風(fēng)寒濕毒之氣，使經(jīng)脈凝滯，血?dú)獠涣鳎N(yùn)于骨節(jié)之間，或在四肢，肉色不變。其病晝靜夜劇，其痛徹骨，如虎之嚙，名曰白虎之病也。”通過反復(fù)的臨床觀察和研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)的確不同于一般痹證，尤其是活動期，以邪熱之毒痹阻經(jīng)脈關(guān)節(jié)為主，臨床所見以熱證居多，可見到全身發(fā)熱或無熱、或見關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛或關(guān)節(jié)腫脹不紅，但觸之局部有灼熱感、或患者自覺關(guān)節(jié)局部有熱感，雖積極治療，緩解癥狀確非一日一方之功。應(yīng)森林等[2]認(rèn)為活動期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要病機(jī)是熱毒濕瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)髓骨骼，乃“邪熱之毒”之為患，表現(xiàn)為毒邪致病，難于消散，病情纏綿，病程漫長，難于治愈，在治療上病情頑固，實(shí)非一般祛風(fēng)濕藥所能奏效，而需選用解毒化瘀重劑，方可力挽狂瀾?！岸尽笔腔顒悠陬愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎始動和復(fù)發(fā)加重的關(guān)鍵因素，本病之“毒”指病因及繼發(fā)病理產(chǎn)物而言，泛指對機(jī)體生理功能有不良影響的物質(zhì)，包括能夠?qū)C(jī)體產(chǎn)生毒害(或毒性)作用的各種物質(zhì)?；蛲飧?，或內(nèi)受。外因責(zé)之于風(fēng)寒濕熱毒邪，內(nèi)因由臟腑內(nèi)熱蘊(yùn)濕釀毒，或稟賦不足，氣血肝腎虧虛、勞倦內(nèi)傷，正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固等，以致外邪乘虛而入，邪滯經(jīng)絡(luò)，痹阻骨節(jié)，熱壅氣血，攻注臟腑，變生他證。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因雖未能十分明確，但病原微生物感染作為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的始動因素，日益受到重視。多種病原體(病毒、細(xì)菌、衣原體、支原體等)侵襲人體，均可引起類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[6]。以中醫(yī)病因?qū)W角度均可認(rèn)為是邪毒外侵或內(nèi)生，流注筋骨、走竄經(jīng)隧、深入骨骱、侵蝕關(guān)節(jié)所致，所謂“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”[7]。

因此，從以上對活動期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)的概括，或是歷代醫(yī)家對痹證的病機(jī)的認(rèn)識和解析，還是近代對活動期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病理的闡述，以“清解邪毒”立法治療活動期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，符合其病機(jī)特點(diǎn)。在痹證的治療上，提出了“邪毒致痹”的概念，并在立法處方用藥上均有所創(chuàng)新，注重“清熱解毒、疏通經(jīng)絡(luò)”，無論是從理論上還是臨床上都將會極大豐富和完善痹病的內(nèi)容。

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