臧永幸 隋偉 張偉淑

喉癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤，目前外科手術(shù)治療是其主要的治療手段。由于手術(shù)后易失聲及氣管切開，對(duì)喉癌患者成功的護(hù)理成為影響其預(yù)后的重要因素［1］。本院2005年6月至2008年12月共49例喉癌患者的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組資料共49例患者，男44例，女5例;年齡45～74歲，平均年齡59．7歲;病史6個(gè)月～2．3年。其中聲門型34例，聲門上型10例，聲門下型5例;全部病例經(jīng)纖維喉鏡活檢確診。喉部分切除34例，喉全切除15例。

1．2 結(jié)果 經(jīng)過精心護(hù)理，全部康復(fù)出院，未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥，平均住院28 d，患者滿意率100%。

2 護(hù)理體會(huì)

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 心理護(hù)理:消除患者恐懼心理，以通俗易懂語言回答患者及家屬提出的問題，并介紹喉癌的知識(shí)，可供參考治療的治療方案、治療效果、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。用典型病例進(jìn)行現(xiàn)身說法，鼓勵(lì)患者積極配合治療，并給予其關(guān)心及同情使其樹立戰(zhàn)勝病魔的信心及充分的心理準(zhǔn)備。

2．1．2 術(shù)前準(zhǔn)備:協(xié)助完善各種化驗(yàn)檢查如了解體內(nèi)主要臟器功能狀態(tài)，吸煙者戒煙，積極治療或預(yù)防呼吸道感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。保持口腔清潔，入院后每日刷牙3次，飯后用漱口水漱口，3次/d，術(shù)前3 d開始口腔護(hù)理，用復(fù)方硼砂液或朵貝爾氏液漱口。術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 常規(guī)護(hù)理:全麻未清醒時(shí)，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，全麻清醒后，床頭抬高30～45°，頭前傾，保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸出口腔及氣管套管內(nèi)分泌物，有利于術(shù)后患者呼吸，減輕切口張力和部分喉體懸吊在舌根的張力。準(zhǔn)確記錄24 h出入量、切口滲血的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常以防發(fā)生窒息。密切觀察患者生命體征變化，給予低流量吸氧。清醒前暫不注射可能引起過敏反應(yīng)的藥物。一般在術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行床上肢體運(yùn)動(dòng)，術(shù)后4 d下床活動(dòng)，以防并發(fā)癥及褥瘡發(fā)生。

2．2．2 氣管切開的護(hù)理:護(hù)理措施包括:密切觀察呼吸情況，如呼吸頻率、幅度，同時(shí)嚴(yán)密觀察血氧飽和度等，根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量，并正確掌握吸痰方法，以保持呼吸道通暢［2］。在氣管導(dǎo)管口覆蓋一塊紗布，用0．45%無菌氯化鈉溶液持續(xù)滴入，室溫保持18～22℃，濕度50%～70%，紫外線消毒2次/d。每1～2小時(shí)向內(nèi)套管內(nèi)滴藥，也可應(yīng)用0．9%氯化鈉溶液、地塞米松、糜蛋白酶等霧化吸入以達(dá)到減輕水腫、有效吸痰、濕化氣道等目的。每次吸痰時(shí)間不宜超過15 s，2次吸痰時(shí)間應(yīng)有一定間隔，吸痰管吸1次應(yīng)更換1根，氣管內(nèi)吸引應(yīng)嚴(yán)格按無菌操作規(guī)程進(jìn)行，皮膚切開部位保持清潔，無菌紗布每天更換，有污染時(shí)隨時(shí)更換。

2．2．3 心理護(hù)理:術(shù)后給予鎮(zhèn)痛劑、讓患者聽自己喜歡的音樂等可減輕患者術(shù)后疼痛。使其樹立樂觀的人生觀，逐步學(xué)會(huì)處理因失音、永久性氣管外置造瘺口、自我形象等引起的心理負(fù)擔(dān)。通過做好其家屬及朋友的工作，使其感受到周圍的關(guān)心與幫助，增強(qiáng)治病的信心，達(dá)到良好的治療效應(yīng)。

2．2．4 喉發(fā)音和呼吸功能恢復(fù)護(hù)理:喉部分切除術(shù)患者10 d后開始訓(xùn)練發(fā)音，囑患者經(jīng)常堵住氣管套管口經(jīng)口鼻呼吸，同時(shí)練習(xí)發(fā)音，并使其適應(yīng)術(shù)后的發(fā)音狀態(tài)［3］;全喉切除發(fā)音重建已從食管發(fā)音、人工喉發(fā)音到食管氣管分流法，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的手語，并準(zhǔn)備一些識(shí)字、圖卡片，對(duì)文化程度相對(duì)較高的患者可準(zhǔn)備寫字板，以增強(qiáng)患者的交往能力。

2．2．5 營(yíng)養(yǎng)支持及鼻飼的護(hù)理:喉癌患者術(shù)后10 d內(nèi)患者不能由口腔進(jìn)食，可經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，也可在術(shù)后24 h，經(jīng)胃管灌注進(jìn)食，鼻飼液的配制主要根據(jù)患者的個(gè)體狀況及注意各種營(yíng)養(yǎng)素合理搭配，主要為高熱量、高蛋白及富含多種維生素的流質(zhì)飲食。鼻飼時(shí)應(yīng)抬高床頭30°或半臥位，鼻飼液不可過冷或過熱，每次約在200 ml，輸注速度應(yīng)緩慢，輸注完畢應(yīng)維持原體位30 min［4］。輸注過程中應(yīng)盡量避免一切易誤吸的因素，如靜脈穿刺等。為預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，每日更換負(fù)壓引流器保持持續(xù)通暢。病情允許情況下，應(yīng)盡快恢復(fù)患者經(jīng)口進(jìn)食，拔除胃管前1～2 d可進(jìn)少量糊狀食物，拔除胃管后進(jìn)食團(tuán)狀食物，1～2個(gè)月后可逐漸恢復(fù)正常飲食。

2．2．6 口鼻腔護(hù)理:喉癌本身手術(shù)及鼻飼的應(yīng)用，使該病的口鼻腔護(hù)理有其自身特點(diǎn):口腔唾液分泌減少，自凈能力差，易引起潰瘍或感染?？擅咳沼玫伪莿┑伪?次，或用0．9%氯化鈉溶液棉球清理口腔，4次/d。由于鼻飼管對(duì)黏膜刺激，使分泌物增多，可每日自鼻腔注入無菌液體石蠟油2～5 ml以潤(rùn)浸鼻腔，減輕鼻飼管與鼻咽黏膜的磨擦，并隨時(shí)用棉簽擦拭。囑患者術(shù)后10 d內(nèi)勿作吞咽動(dòng)作，將口中血性分泌物吐出或用吸痰器吸出。一般在術(shù)后3 d內(nèi)行咽部護(hù)理，用無菌吸痰管自鼻腔進(jìn)入咽喉部，反復(fù)吸除下咽、口咽、鼻咽、鼻腔內(nèi)滯留分泌物，每日數(shù)次。

2．2．7 氣管套管的護(hù)理:氣管套管是保持呼吸道通暢的通道，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，防止并發(fā)癥發(fā)生?；颊邞?yīng)備有用相同內(nèi)套管1個(gè)，每6小時(shí)更換1次，清水清洗后，煮沸20 min消毒，拔出時(shí)間不應(yīng)超過30 min。外管換用視病情而定，一般情況下術(shù)后10 d內(nèi)不必?fù)Q用外套管，長(zhǎng)期使用氣管套管者，則2～4 d可換用1次外套管。

2．2．8 出院指導(dǎo):患者出院前囑進(jìn)食高熱量、高營(yíng)養(yǎng)食物，禁食辛辣、刺激性食物;教會(huì)患者或家屬喉墊敷料更換法、氣管套管內(nèi)管消毒法、吸痰法等護(hù)理操作;用單層紗布遮蓋氣管口、少到人口密度大的地方，避免交叉感染，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染;發(fā)現(xiàn)氣管造瘺口局部紅腫、溢膿、不明原因的呼吸困難、痰中帶血、頸部包塊等情況及時(shí)就診。

1 Bajaj Y，Shayah A，Sethi N，et al．Clinical outcomes of total laryngectomy for laryngeal carcinoma．Kathmandu Univ Med J，2009，7:258-262．

2 Schiech L．Looking at laryngeal cancer．Nursing，2007，37:50-55．

3 Papadas T，Charokopos N，Karamouzis MV，et al．Rehabilitation after laryngectomy:a practical approach and guidelines for patients．J Cancer Educ，2002，17:37-39．

4 劉光娟，張述華，劉雪蓮．喉癌60例圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)．齊魯護(hù)理雜志，2007，13:108-109．