付穎 馬曉霞 梁娜

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)骨科，遼寧 沈陽110004）

寰樞椎不穩(wěn)可使延髓和高位脊髓處于危險狀態(tài)，外傷或暴力可引起脊髓壓迫，從而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀、截癱，甚至中樞性呼吸衰竭及死亡。寰樞椎由于其部位深在，周圍有諸多重要神經(jīng)和血管組織，解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)難度及風(fēng)險很大，并發(fā)癥多。因此，圍手術(shù)期觀察及護(hù)理尤為重要。我科2007年3月～2009年9月收治寰樞椎不穩(wěn)手術(shù)患者17例，經(jīng)精心治療和護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者17例，男11例，女6例，平均年齡48.2歲（33～61歲）；致病原因：14例為外傷病例，3例由感染引起；平均住院日期15.3d（11～24d）。所有患者均有不同脊髓受壓及神經(jīng)癥狀。

1.2 手術(shù)方法 17例病例均采用寰椎側(cè)塊螺釘、樞椎椎弓根釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。

1.3 結(jié)果 所有病例均手術(shù)成功，內(nèi)固定確切。至出院時，17例病例神經(jīng)癥狀均有不同程度減輕，無死亡病例。7例患者出現(xiàn)不同類型、程度的并發(fā)癥，其中術(shù)前并發(fā)癥2例：1例外傷入院后出現(xiàn)竇性心動過緩，1例出現(xiàn)輕度褥瘡（基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入我科）。術(shù)后并發(fā)癥5例：1例出現(xiàn)左小腿三頭肌肌肉痙攣，1例出現(xiàn)頭皮處水腫，1例出現(xiàn)切口內(nèi)血腫，2例出現(xiàn)術(shù)后頸肩痛。至隨訪結(jié)束，所有患者均獲得頸椎骨性融合。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 體位護(hù)理 寰樞椎外傷患者出現(xiàn)半脫位或者脫位時，頸椎穩(wěn)定性差，需牽引、或者頸圍保護(hù)。在仰臥位時，在頸圍下應(yīng)在頸肩下略墊起，這樣可保持呼吸道通暢，防止由于頸椎不穩(wěn)帶來的頸脊髓繼發(fā)性損傷，減少并發(fā)癥。由于手術(shù)時患者需俯臥位，術(shù)前指導(dǎo)患者行俯臥位訓(xùn)練，以適應(yīng)手術(shù)，一般鍛煉可支持2h以上即可。指導(dǎo)患者床上排便排尿練習(xí)。

2.1.2 呼吸及咳嗽訓(xùn)練 由于病變部位較高，脊髓水腫易導(dǎo)致中樞性呼吸抑制和呼吸肌麻痹，呼吸功能極易受到影響，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能練習(xí)，如吹氣球練習(xí)、深呼吸屏氣練習(xí)等。有效咳嗽訓(xùn)練：先深吸氣，然后連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，最后用力將痰液排出。術(shù)前備好吸氧、吸痰裝置，備氣管切開包。

2.1.3 術(shù)前病人及病室準(zhǔn)備 術(shù)前3d用0.02%呋喃西林漱口，每天4次。頭部備皮，清洗，備血，留置尿管。準(zhǔn)備重病病房，消毒。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 患者全麻后回到病房，注意水平位搬動患者，頸部頸圍固定確切，頸肩部略墊高，頸部略過伸位，翻身時保證軸性翻身。心電、血氧監(jiān)測，嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度的變化。低流量吸氧，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。術(shù)后6h禁食水，后可逐漸由溫流食過渡到軟食；第二日起指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、富含維生素的食物，以增強(qiáng)抵抗力；吃香蕉等水果促進(jìn)排便。指導(dǎo)患者多飲水，有尿管時給予尿道口護(hù)理及膀胱沖洗，防止泌尿系感染。

2.2.2 引流觀察 密切觀察患者頸后部切口滲血情況，局部腫脹情況及引流管通暢情況，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，每24h更換引流袋；密切觀察患者四肢感覺及運動情況，一旦發(fā)現(xiàn)運動障礙平面上升，或局部腫脹明顯伴有氣促、發(fā)紺等癥狀，及時報告醫(yī)生，積極靜脈用止血藥及擴(kuò)容，并做好血腫清除術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2.3 預(yù)防肺部感染 雖然頸椎內(nèi)固定的普及使得頸椎術(shù)后臥床時間大大縮短，降低了肺部感染的風(fēng)險，但該并發(fā)癥的發(fā)生率仍居高不下[1]。頸椎外傷患者多數(shù)脊髓病變廣泛，脊髓水腫易致中樞性呼吸抑制和呼吸肌麻痹?；颊呷樾g(shù)后可出現(xiàn)惡心、嘔吐而造成誤吸，引起肺炎。因此，術(shù)后需囑患者有痰或者惡心、嘔吐時盡量吐出，護(hù)士會及時擦干凈，必要時用吸痰管吸出，以免誤吸。6h后每2h軸性翻身一次，翻身后給予叩背。

2.2.4 預(yù)防褥瘡 入院后即給予患者使用防褥瘡氣墊床，并給予骨隆起處按摩、保護(hù)，定時軸性翻身。

2.2.5 功能鍛煉 指導(dǎo)患者早期床上功能鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，并為下地功能鍛煉做準(zhǔn)備：術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢肌肉的舒縮運動2次，每次10～20min；第2天行雙下肢屈曲、直腿抬高運動3～4次，每次15～30min，對上肢運動受損患者，臥床時指導(dǎo)其使用握力圈鍛煉上肢肌力，指導(dǎo)患者與家屬進(jìn)行握手等對抗性肌力訓(xùn)練，或?qū)χ?、握拳、玩健身球等精?xì)動作訓(xùn)練，幫助截癱患者行肢體各關(guān)節(jié)被動活動，置肢體于功能位、舒適位。并逐漸加強(qiáng)肢體和關(guān)節(jié)被動鍛煉，每4h1次，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。

2.2.6 術(shù)后頸肩痛護(hù)理 由于外傷、切口周圍水腫或神經(jīng)根牽拉可引起的頸肩部疼痛。告知患者一般在數(shù)日至數(shù)月后可逐漸好轉(zhuǎn)，必要時給予藥物消腫。本組病例中1例出現(xiàn)頭皮處水腫，考慮由于頸圍上部擠壓及臥床引起，給予加厚頸圍棉墊、按摩等護(hù)理后治愈。

2.3 出院指導(dǎo) 術(shù)后頸圍固定保護(hù)3個月，目的是防止頸椎的前屈后伸及左右旋轉(zhuǎn)，確保頸椎的穩(wěn)定性[2]。必要時 Halo－vest架固定保護(hù)，逐漸加強(qiáng)功能鍛煉，術(shù)后1個月開始在頸圍保護(hù)下練習(xí)項背?。弘p手上舉，兩足分開站立，項背盡量后伸30°～40°和前屈90°，然后兩手抱后腦，左右旋轉(zhuǎn)45°，側(cè)屈脊柱45°。30～50次為一組，每天3組。防止外傷，定期門診復(fù)查內(nèi)固定及神經(jīng)功能恢復(fù)情況，融合穩(wěn)定后可取出內(nèi)固定。

3 小結(jié)

外傷后引起的寰樞椎不穩(wěn)風(fēng)險大、并發(fā)癥多，手術(shù)固定后，密切觀察患者病情變化，給予科學(xué)、合理的護(hù)理，指導(dǎo)患者功能鍛煉，可預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者病死率。

[1]Koustuik.J.P，Connolly P J，Esses SI，etal.Anterior cervical plate fixation with thetianium ltollow screw plate system[J].Spine，1993，18：1273－1281.

[2]徐春華，王淑敏，張軍智.Vegex內(nèi)固定系統(tǒng)治療齒狀突骨折伴寰樞椎脫位病人的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（21）：1967－1968.