戰(zhàn) 鵬

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科,黑龍江 佳木斯 154003)

肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)一般是指直徑小于3 cm的小結(jié)節(jié),其診斷和治療一直是臨床胸外科關(guān)心的問題,尤其在高齡患者中更為突出。隨著影像學(xué)的進(jìn)步,肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)的確診率明顯提高,但目前仍沒有一項(xiàng)單獨(dú)的影像特征可作為肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的特征性診斷依據(jù)[1],而高齡患者一旦發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié),臨床多以密切觀察及隨診等保守治療,容易耽誤治療,并且給患者帶來很大的心理壓力,降低了生存質(zhì)量。自從我院開展胸部微創(chuàng)手術(shù)以來,在診斷治療此類患者取得了滿意效果?，F(xiàn)就該組臨床資料診斷治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自 2007— 07～ 2009— 07,共收治本組病人 26例 ,男 15例 ,女 11例;年齡≥ 70歲,平均 76.3歲 ,均為周圍型肺內(nèi)孤立小結(jié)節(jié),病灶直徑≤3cm均屬于周圍型,4例行肺穿刺活檢未能明確性質(zhì);6例院外抗炎抗結(jié)核治療1～ 2個(gè)月未好轉(zhuǎn);2例合并慢支肺氣腫;1例合并呼吸功能不全;2例合并支氣管哮喘。所有病人均行胸部 X線及 CT檢查,4例 PET-CT檢查提示陰性。肺功能低下的主要指標(biāo)是:VC(肺活量)＜預(yù)計(jì)值50%,FEV1(第一秒鐘用力呼氣肺活量 )＜1.0L;MVV最大通氣量 ＜500L,RV/T L(余肺量 /肺總量 )＞ 50%。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,動(dòng)態(tài)心電檢查和血氧飽度監(jiān)測,肺功能檢查,術(shù)前 CT小結(jié)節(jié)定位。本組采用胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)治療 18例,術(shù)中采用雙腔管氣管內(nèi)全麻 ,常規(guī)取第 6、7肋觀察口,及結(jié)節(jié)附近操作口,我院多采用兩孔法,可用卵圓鉗輕輕推擠或夾提肺組織,有硬結(jié)感可確定,亦可用手指伸入胸腔,用卵圓鉗將肺組織牽拉至切口附近推向手指處,利用手指與卵圓鉗之間相互滑動(dòng)觸診或直接置入兩個(gè)手指進(jìn)行雙指診來確定結(jié)節(jié)位置。定位后用鉗夾法行肺內(nèi)腫物楔形切除術(shù),用4-0prolene連續(xù)縫合肺創(chuàng)面。本法在十充分利用胸腔鏡顯露清晰,微小切口下操作方便,利用常規(guī)手術(shù)器械降低手術(shù)費(fèi)用減少手術(shù)時(shí)間,從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中采用單腔管氣管內(nèi)全麻,術(shù)中采用腋下小切口手術(shù) 8例,取腋下小切口8～ 10cm,術(shù)中均行病灶楔形切除,平均手術(shù)時(shí)間20min,手術(shù)操作確切,時(shí)間短。本組中不論病理報(bào)告如何,均迅速關(guān)胸,完成手術(shù)。

2 結(jié)果

本組中術(shù)后恢復(fù)較好,無嚴(yán)重并發(fā)癥,其中 18例為T1N0M0周圍型肺癌,術(shù)后給予化療及免疫治療,8例為肺內(nèi)結(jié)核球,6例為炎性假瘤。術(shù)后隨訪生存質(zhì)量良好。

3 討論

肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié),常用的診斷方法包括胸部 CT、經(jīng)皮肺細(xì)針穿刺、正電子發(fā)射斷層顯像(PET)等,但確診仍十分困難。而對于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)高齡病人,因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,肺葉切除并發(fā)癥嚴(yán)重,故傳統(tǒng)多選用保守的觀察和實(shí)驗(yàn)性治療,而因?yàn)閷盒阅[瘤患者,苦于無診斷依據(jù),無法化療及積極治療,容易延誤治療時(shí)機(jī),而良性腫瘤病人多在觀察期間由于心理負(fù)擔(dān)過重,從而降低了生存質(zhì)量。近年來 ,PET等技術(shù)的應(yīng)用也為肺部小結(jié)節(jié)性質(zhì)的確定提供了一個(gè)有效手段,但費(fèi)用高并存在一定的假陽性,因此影響了其在臨床的廣泛應(yīng)用。高齡肺內(nèi)小結(jié)節(jié)患者常規(guī)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多,但只要選擇合適手術(shù)方式,既能保證完全切除病變組織,又能獲得較好的效果。我院自2007年以來,不斷推進(jìn)胸部微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用,并將其應(yīng)用于本組中,本組18例采用胸腔鏡輔助下小切口、8例采用腋下小切口行局限性肺葉切除術(shù),均無嚴(yán)重并發(fā)癥,手術(shù)時(shí)間短 ,心肺功能影響小,術(shù)后不漏氣,生活質(zhì)量高,局部復(fù)發(fā)率低,對于高齡肺癌、肺功能低下者是較理想的選擇,極大地減輕了病人的精神負(fù)擔(dān)。

手術(shù)方法及手術(shù)適應(yīng)證的選擇,對于70歲以上肺內(nèi)小結(jié)節(jié),臨床上多考慮為惡性腫瘤,根據(jù)患者心肺功能、腫瘤部位、大小、病理類型及支氣管受侵情況來確定治療及手術(shù)方式。本組中病人均在 70歲以上,肺功能不佳,具有肺葉切除禁忌證,而局限性肺切除為適宜選擇。局限性肺切除早期多應(yīng)用于支氣管擴(kuò)張、結(jié)核球及周圍型良性病變的治療,以后國內(nèi)外一些學(xué)者開始應(yīng)用局限性肺切除治療那些心肺功能低下,不能耐受肺葉切除手術(shù)的周圍型肺癌 ,結(jié)果令人鼓舞。本組治療結(jié)果也證實(shí)了該手術(shù)的價(jià)值。另外國外有資料表明,早期小肺癌肺楔形切除與肺葉切除加淋巴結(jié)清掃5年生存率幾無差別。

我們也注意到,此治療方式目前仍存在一定爭議,我們主張 ,在心、肺功能許可時(shí),應(yīng)行肺內(nèi)腫瘤常規(guī)根治術(shù),和其他新技術(shù)的開展一樣,胸部微創(chuàng)技術(shù)在高齡肺內(nèi)小結(jié)診治中的應(yīng)用也是以患者獲益為前提的,由于任何手術(shù)都存在不可預(yù)知性的因素,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和熟練手術(shù)操作技術(shù)是根本前題?？傊?胸部微創(chuàng)手術(shù)行局限肺葉切除,對高齡肺內(nèi)小結(jié)節(jié)診治是一理想選擇。

[1] 孟菲.魏經(jīng)國.鄧立新,等.孤立性肺結(jié)節(jié)高分辨率 Cf診斷及病理對照 [J].武警醫(yī)學(xué),2004,15(4):255-258