鄭淑瑛 黃怡 胡瑜 谷舜意

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科,浙江溫州325027)

顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangitis,MPA)是一種累及小血管(毛細(xì)血管、微小動脈、靜脈)的壞死性血管炎,也可累及小或中動脈,可有多系統(tǒng)、器官受累,而以呼吸道和腎臟受累最為常見[1]。其他表現(xiàn)可見肌肉、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎,皮疹尤其是紫癜多見,并且可出現(xiàn)腹痛、胃腸道出血、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等[2]。我科2006年4月～2009年5月共收治5例MPA患者,現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組5例MPA患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均采用1994年Chapel Hill分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男3例,女2例,年齡51～79歲,平均66.5歲。病程2～9個(gè)月,平均7.5個(gè)月。均排除過敏性紫癜,原發(fā)性腎臟和肺部疾病?；颊呔胁灰?guī)則發(fā)熱(體溫38.0～39.5℃)和乏力、貧血等前驅(qū)癥狀。臨床主要受累的器官為腎臟:5例患者均出現(xiàn)急進(jìn)性腎炎綜合征表現(xiàn),腎功能進(jìn)行性惡化,其中2例患者血肌酐進(jìn)行性升高,發(fā)展為急性腎功能衰竭,行血液透析治療;2例患者伴有肺臟受累,主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣促、胸腔心包積液,以肺部感染給予抗生素治療無效;1例患者以慢性腎功能衰竭在外院行維持性血透治療1月而救治于腎內(nèi)科才明確診斷。其他表現(xiàn)為關(guān)節(jié)肌肉疼痛、皮疹、腹瀉等。ANCA檢測:均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)法檢測P-ANCA、C-ANCA均為陽性。因5例患者均出現(xiàn)急性腎炎綜合征或伴發(fā)肺出血等,所以均用甲基強(qiáng)的松龍0.5 g/d,3 d后減量至60 mg,用5～7 d后改口服甲基強(qiáng)的松龍1 mg/(kg·d),聯(lián)合環(huán)磷酰胺0.5 g/次,2周1次,2次后改為每月1次,維持治療。其中3例予靜脈丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力,改善肺、腎的臨床損害。密切觀察患者的發(fā)熱、腎功能情況、肺部出血情況、用藥后的反應(yīng)等病情變化。5例患者其中3例好轉(zhuǎn),1例因大咯血死亡,1例轉(zhuǎn)院治療。

2 護(hù)理

2.1 癥狀的觀察及護(hù)理

2.1.1 發(fā)熱的觀察及護(hù)理 不規(guī)則發(fā)熱為MPA的非特異性癥狀[1]。本組患者均有發(fā)熱,體溫波動在38.0～39.5℃,每日體溫波動在1℃左右,同時(shí)伴有畏寒或寒顫、關(guān)節(jié)痛。每4 h測量體溫、脈搏、呼吸,及時(shí)做好記錄。體溫高于39.0℃時(shí)囑患者注意臥床休息,予物理降溫。本病可出現(xiàn)皮膚損害,故不采用酒精擦浴。遵醫(yī)囑給予消炎痛栓,加強(qiáng)巡視,觀察降溫效果及防止虛脫。退熱大量出汗時(shí)應(yīng)及時(shí)更衣,避免著涼。評估患有無合并口唇皰疹或口腔炎癥[4],保持口腔和皮膚的清潔,進(jìn)清淡易消化飲食,少量多餐,監(jiān)測電解質(zhì),記錄24 h出入液量,維持水、電解質(zhì)平衡。本組患者在高熱期間均無發(fā)生口腔感染及皰疹等。

2.1.2 肺部出血的觀察及護(hù)理 約50%MPA患者肺部受累,表現(xiàn)為咳血痰、咯血、胸膜炎、哮喘、雙肺啰音,明顯出血占5%～29%[5],據(jù)報(bào)道未經(jīng)治療的肺泡出血多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)死亡[6]。本組患者3例有咳血性痰液,1例患者因大咯血呼吸衰竭死亡?；颊邿o論咯血量的多少,患者均可產(chǎn)生不同程度的恐懼和焦慮[4]。因而在護(hù)理咯血患者時(shí)注意觀察患者的心理反應(yīng),囑患者保持情緒平穩(wěn),安靜休息,避免情緒緊張,取平臥位,頭偏向一側(cè),減少呼吸活動度以減輕肺出血,注意有效咳嗽,保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑給予立止血、PAMBA治療。并觀察藥物療效,患者有無再咯血及發(fā)生窒息的征象,觀察患者有無胸悶、氣急、發(fā)紺等癥狀準(zhǔn)確記錄咯血量、顏色變化?？┭舷⑹强┭滤赖闹饕?需要加緊防范和緊急搶救,備好床頭負(fù)壓吸引裝置。1例患者因大咯血,出現(xiàn)呼吸窘迫,迅速給予頭低腳高位,取出患者口腔內(nèi)血塊,并輕拍患者背部,并鼓勵(lì)患者輕咳將血塊排出,并立即行氣管插管術(shù),但患者仍出現(xiàn)自主呼吸停止,心跳驟停,家屬放棄治療,自動出院。

2.1.3 腎功能不全的觀察及護(hù)理 腎臟受累是MPA患者的臨床特征之一,嚴(yán)重者可出現(xiàn)急慢性腎功能衰竭。本組5例患者均出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿,并伴有水腫和高血壓,3例患者出現(xiàn)腎功能衰竭,需血液透析治療。護(hù)理上應(yīng)觀察患者水腫的部位、程度、消長情況、監(jiān)測24 h尿量和體重的變化,觀察血壓的變化。嚴(yán)重水腫的病人應(yīng)取半臥床休息,下肢水腫的患者,臥床休息時(shí)可抬高雙下肢,以增加靜脈回流,減輕水腫,嚴(yán)格控制水分入量,防止心衰及腦水腫。水腫減輕后,病人可起床活動,但應(yīng)該避免勞累。飲食易清淡,限制鈉鹽的攝入,一般每天鹽的攝入量應(yīng)該低于3 g。病情恢復(fù)后可逐步過度到正常飲食。行血液透析的患者做好血透的護(hù)理,保護(hù)好血透通路。告知患者注意合理飲食,每周血液透析3次的患者,蛋白質(zhì)入量應(yīng)該控制在1.2～1.5 g/(kg·d)。每周透析 2次的患者,允許其每天增加體重的上限為1.0 kg,以兩次透析間體重增加不超過干體重的5%為原則[7]。做好皮膚護(hù)理,防止感染。

2.1.4 貧血的護(hù)理 本組5例患者均有貧血,最低血紅蛋白值為54 g/L。了解病人主訴,觀察貧血體征及化驗(yàn)結(jié)果,如血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞等。保持環(huán)境安靜、協(xié)助患者安排合適的活動量,保證休息和睡眠。進(jìn)行膳食調(diào)節(jié),進(jìn)食含鐵豐富的食物,如肉類,蛋黃等。按醫(yī)囑應(yīng)用貧血藥物,給予皮下注射重組人類促紅細(xì)胞生成素,并觀察用藥過程中患者的血壓情況和血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積情況,并適時(shí)調(diào)整劑量;使用鐵劑靜脈注射時(shí)應(yīng)速度不宜過快,以免發(fā)生低血壓反應(yīng)。必要時(shí)給予少量多次輸血。

2.1.5 其他癥狀的護(hù)理 MPA常累及全身多數(shù)器官,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)肌肉疼痛、皮疹、胃腸道出血,多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等。在臨床護(hù)理中針對出現(xiàn)的臨床癥狀采取相應(yīng)的護(hù)理措施。本組2例患者出現(xiàn)皮疹,囑患者剪斷指甲,避免搔抓。溫水清洗,動作宜輕柔。本組3例患者有關(guān)節(jié)肌肉疼痛,急性期讓患者減少活動,適當(dāng)休息,有助于炎癥消退,囑患者注意休息,保持關(guān)節(jié)功能位,按醫(yī)囑使用止痛藥。疼痛緩解時(shí),注意關(guān)節(jié)功能的鍛煉,活動量由小到大,防止關(guān)節(jié)功能減退。本組1例患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛等胃腸道癥狀,注意觀察患者大便的性狀,顏色,標(biāo)本及時(shí)送檢。做好基礎(chǔ)護(hù)理,保持床單位整潔干燥。

2.2 用藥的護(hù)理

2.2.1 激素的觀察及護(hù)理 本組患者均使用糖皮質(zhì)激素治療,選擇的藥物為甲基強(qiáng)的松龍,為一種合成的糖皮質(zhì)激素,不僅能直接消除神經(jīng)組織或細(xì)胞水腫,而且通過免疫介導(dǎo)機(jī)制起作用。但長期應(yīng)用可誘發(fā)感染、消化性潰瘍、血糖升高、精神異常、滿月臉、多毛癥、痤瘡、骨質(zhì)疏松等。因此在護(hù)理過程中,應(yīng)該及時(shí)向患者講解藥物的作用和副作用,嚴(yán)格掌握給藥劑量和時(shí)間,按時(shí)發(fā)藥,仔細(xì)觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生并及時(shí)處理,囑患者切勿自行停藥。

2.2.2 免疫抑制劑 本組4例患者使用環(huán)磷酰胺,主要有惡心、食欲減退、脫發(fā)、白細(xì)胞減少、肝功能受損,其中出血性膀胱炎是最常見的毒性反應(yīng)。因此,在輸液過程中,要加強(qiáng)巡視,發(fā)現(xiàn)滲漏及時(shí)處理。觀察患者有無惡心嘔吐等癥狀,用藥后觀察患者有無尿頻、尿急、血尿。用藥期間注意監(jiān)測患者的血常規(guī)變化,囑患者適當(dāng)飲水。

2.2.3 靜脈用丙種球蛋白 它可增加機(jī)體免疫力,有補(bǔ)充機(jī)體和免疫調(diào)節(jié)作用,能明顯改善肺、腎的臨床損害。輸注丙種球蛋白前后均用生理鹽水沖洗輸液管,避免與其它藥物混輸。輸注時(shí)速度不宜過快,以免加重患者的心臟負(fù)擔(dān)。本組3例患者使用丙種球蛋白,其余2例患者因經(jīng)濟(jì)問題而放棄使用。劑量為10 g/d,持續(xù)7～15 d,直至病情改善。

2.3 預(yù)防感染 保持病房的清潔,空氣流通,溫度控制在22～24℃,濕度55%～65%,每天進(jìn)行紫外線消毒兩次,減少探視,對患者家屬進(jìn)行保護(hù)性隔離宣教,取得理解和配合;保持口腔清潔,進(jìn)餐前后,晨起,睡前用口泰液漱口;嚴(yán)格無菌操作,積極配合醫(yī)生給藥及觀察藥物的副作用,水腫處皮膚避免穿刺;加強(qiáng)皮膚護(hù)理,預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

2.4 飲食管理 改善患者的營養(yǎng)狀況,提高機(jī)體抵抗力是治療MPA患者的重要環(huán)節(jié),根據(jù)病情提供給患者合理的飲食。給予優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、清淡易消化、低鈉、低脂、富含高維生素的食物,避免進(jìn)辛辣、過冷、過硬及粗糙、刺激性強(qiáng)的食物,少用豆類制品。伴有慢性腎功能不全行血液透析的患者,應(yīng)控制體重的變化。貧血的患者在病情許可的條件下,可進(jìn)食含鐵豐富的食物,如紅棗、綠色蔬菜等。

2.5 心理護(hù)理 本病病情危重,且持續(xù)高熱不退、病程長,起效慢,護(hù)士應(yīng)耐心地向患者講解疾病的相關(guān)知識,對病情變化、治療進(jìn)展及效果主動做出恰當(dāng)?shù)慕忉?。消除患者心理壓?主動配合治療。

2.6 出院指導(dǎo) 出院前應(yīng)向其介紹本病有關(guān)知識,告知患者一定要按時(shí)按量遵醫(yī)囑堅(jiān)持用藥,不能自行停藥后即減量,同時(shí)告知其服用激素后可能出現(xiàn)的副作用,停藥后可改善的信息。并指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合,定期門診隨訪,如有不適,及時(shí)就診。

參 考 文 獻(xiàn)

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