孟大英

(北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科,北京100191)

頸動脈血管成形術(shù)/支架植入術(shù)治療頸動脈狹窄是可行、有效和安全的方法[1],近年來已廣泛應(yīng)用于臨床。該手術(shù)治療中涉及到顱內(nèi)重要功能區(qū),因而術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后觀察護(hù)理非常重要,對其并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理日益引起人們關(guān)注[2]。筆者總結(jié)該病介入治療并發(fā)癥的觀察及相應(yīng)護(hù)理措施,為相關(guān)臨床護(hù)理工作提供借鑒。

1 穿刺部位出血

1.1 發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn) 江衛(wèi)等[3]總結(jié)了穿刺部位出血發(fā)生機(jī)制,認(rèn)為主要分四方面:(1)操作者不熟練,在操作過程中介入材料損傷血管或器官;(2)血管變異或動脈粥樣硬化使穿刺插管困難,因而易損傷血管及器官;(3)手術(shù)中抗凝藥物使用劑量過大,當(dāng)出現(xiàn)腹膜后血腫可迅速播散,血腫不易局限;(4)股動脈穿刺時穿刺點位于腹股溝韌帶上方時,可造成術(shù)后壓迫止血困難。段華等[4]歸納了63例患者相應(yīng)臨床表現(xiàn):多為穿刺部位敷料滲血,穿刺處皮膚發(fā)紺、皮下淤血、腫塊、血腫較大時可壓迫靜脈引起靜脈炎,壓迫動脈引起遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失;股動脈穿刺點過高可引起腹膜后血腫[5],血腫大時可引起髂靜脈、膀胱和神經(jīng)壓迫癥狀;出血量多時可有脈搏細(xì)快、血壓下降等失血性休克癥狀。

1.2 預(yù)防和護(hù)理 段華[4]、丁宇[6]、韓潔[7]、王福利[8]和李冬梅[9]等總結(jié)了相應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理措施,分術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后部分:(1)術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備,指導(dǎo)患者床上排尿、排便;向患者宣教術(shù)后床上翻身方法;(2)術(shù)中選擇好適宜的穿刺針及穿刺點;(3)術(shù)后拔除導(dǎo)管時以食、中、環(huán)三指墊2～3塊紗布以穿刺點為中心,輕重以指腹感到血管搏動和穿刺點無滲血為度,穿刺部位以穿刺點為中心用繃帶行“8”字固定加壓包扎,并以沙袋壓迫穿刺點6～8 h,絕對臥床24 h。指導(dǎo)患者術(shù)后活動時注意掌握正確方法,患者穿刺側(cè)肢體制動6 h,6～12 h可取健側(cè)臥位,穿刺側(cè)肢體小腿以下可自動放松、自由屈伸,避免頸部劇烈活動,并囑患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏,排便時應(yīng)用手加壓穿刺點處。護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察股動脈穿刺處有無滲血、腫脹或血腫發(fā)生。

2 頸動脈竇反應(yīng)

2.1 發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn) 在頸動脈支架植入過程中心臟停搏≥3 s和(或)血壓過低(收縮壓≤12.0 kPa)稱為頸動脈竇反應(yīng)[10-11]。其原因與頸動脈支架刺激頸動脈竇反射有關(guān),球囊和支架直接機(jī)械擴(kuò)張狹窄的頸動脈球部,壓迫動脈粥樣硬化斑,牽拉頸動脈壁和頸動脈竇,增加頸動脈受體的敏感性,從而引起一系列反應(yīng),包括興奮迷走神經(jīng)和抑制交感神經(jīng)張力,出現(xiàn)心動過緩、血壓下降,嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克或心臟停搏[12-13]。

2.2 預(yù)防和護(hù)理 術(shù)前做好充分心電圖評估,對心率＜60次/min的患者行阿托品試驗,必要時根據(jù)心率情況給予放置臨時心臟起搏器。首先要做好心理護(hù)理,圍術(shù)期消除患者緊張情緒,適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑也是防止頸動脈竇反應(yīng)的必要因素;其次要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的血壓、心率,若以心率下降(指心率＜50次/min)為主,則靜脈注射阿托品,靜脈滴注阿拉明等血管活性藥物;若發(fā)生心臟驟停,立即進(jìn)行胸外心臟按壓,同時靜注阿托品、腎上腺素;嚴(yán)密觀察血壓,對于血壓降低者,立即靜脈給予多巴胺,補(bǔ)充體液及靜脈滴注升壓藥,但注意不要使血壓提升太快或過高,以免發(fā)生高灌注綜合征[2]。

3 腦血管痙攣

3.1 發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn) 高謙等[14]研究指出,腦血管痙攣是由于導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑及腦保護(hù)裝置刺激血管內(nèi)膜所致。尤其是腦保護(hù)裝置對血管的支撐刺激,可使頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端痙攣,產(chǎn)生缺血性病理生理改變,出現(xiàn)頭痛、血壓增高、頭暈、癲癇發(fā)作、意識障礙、肢體麻木或無力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

3.2 預(yù)防和護(hù)理 李慎茂[15]和田素紅[16]等認(rèn)為,預(yù)防血管痙攣首先不宜選擇明顯大于血管直徑的保護(hù)裝置;其次是盡量避免釋放后的保護(hù)裝置移動,這可減少血管痙攣和卒中及其他并發(fā)癥的發(fā)生。在圍術(shù)期應(yīng)用尼莫通微量泵靜脈注入,以改善腦缺血。注意觀察患者的神志、瞳孔改變,有無視物模糊、惡心、頭暈、肢體無力,經(jīng)常詢問患者有無上述不適。精神緊張亦可誘發(fā)血管痙攣,因此在護(hù)理過程中要重視心理護(hù)理,減少患者緊張情緒。出現(xiàn)血管痙攣時可給予高流量氧氣吸入,告知其注意休息。

4 高灌注綜合征

4.1 發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn) 頸動脈狹窄支架置入術(shù)后,其遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管的過度灌注所引起的腦出血,這是一個非常危險的并發(fā)癥[13],發(fā)病機(jī)制是由于遠(yuǎn)端嚴(yán)重的頸動脈狹窄引起慢性腦缺血使顱內(nèi)收縮的血管大量的擴(kuò)張所致[17]。主要表現(xiàn)為非典型的偏頭痛、短暫的癲癇發(fā)作和顱內(nèi)出血,也可出現(xiàn)面及眼痛、惡心、嘔吐、意識障礙、高血壓及局限性神經(jīng)體征等。腦出血可為腦實質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血,一部分顱內(nèi)出血患者可無任何先兆[18-19]。Alex等[20]研究指出,高灌注綜合征的高危因素包括:(1)嚴(yán)重的頸動脈狹窄;(2)單側(cè)動脈高度狹窄伴嚴(yán)重的對側(cè)頸動脈狹窄或閉塞;(3)顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)不良;(4)圍手術(shù)期間顱內(nèi)腦動脈速率的提高;(5)圍手術(shù)期間高血壓。

4.2 預(yù)防和護(hù)理 全面的控制血壓可降低高?；颊咧Ъ苤踩胄g(shù)后腦過度灌注綜合征和顱內(nèi)出血的發(fā)生率[21]。因此,術(shù)前詳細(xì)評價腦過度灌注綜合征發(fā)生的危險因素,針對患者病變血管的不同部位和狹窄程度,預(yù)防的關(guān)鍵在于有效地控制血壓。根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓的不同,對于頸動脈支架植入者血壓維持在120～130/60～80 mmHg,顱內(nèi)段血管支架植入者血壓維持在110～120/60～80 mmHg[10,22]。切忌血壓波動過大,嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識、瞳孔、頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識障礙等癥狀,一旦出現(xiàn)異常,立即通知醫(yī)生給予對癥處理?？蛇m當(dāng)?shù)倪x用脫水劑、激素,使用擴(kuò)血管藥物將體循環(huán)的血壓下調(diào)和擴(kuò)張腦內(nèi)非缺血區(qū)的血管來控制血壓[5]。并行頭顱CT檢查,以排除顱內(nèi)出血。

5 缺血性腦卒中

5.1 發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn) 缺血性卒中是頸動脈支架的另一常見并發(fā)癥。在頸動脈支架植入中,由于球囊擴(kuò)張阻斷頸內(nèi)動脈血流,可能會導(dǎo)致急性腦缺血,因此應(yīng)縮短球囊擴(kuò)張時間。此外,頸動脈支架的每一步驟中都有產(chǎn)生栓子的可能,特別是在放置支架或球囊擴(kuò)張時[23]。臨床表現(xiàn)為言語障礙、對側(cè)肢體神經(jīng)功能缺損等。

5.2 預(yù)防和護(hù)理 頸動脈支架植入過程中應(yīng)用腦保護(hù)裝置是可行的、安全的,可使神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率降低[24-25]。嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征,對出現(xiàn)偏癱、失語的患者,立即行遠(yuǎn)端血管造影,造影后予尿激酶。為有效地降低栓子的脫落,術(shù)前規(guī)范化給藥和術(shù)中規(guī)范化操作是十分必要的,包括全身肝素化、不間斷地給導(dǎo)管沖水和排除空氣等。術(shù)后需使用腸溶阿司匹林、噻氯吡格或氯吡格雷等抑制血小板聚集,在用藥期間定期復(fù)查,如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予魚精蛋白和止血治療。定期復(fù)查頸部超聲,觀察血流通暢情況,及早發(fā)現(xiàn)問題。

6 急性動脈閉塞/支架內(nèi)血栓形成

6.1 發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn) 頸動脈支架成形術(shù)后最危險的并發(fā)癥是急性頸動脈閉塞,其主要原因是斑塊破裂后繼發(fā)血栓形成,微小血栓不引起癥狀,而大的血栓堵塞血管則表現(xiàn)供血區(qū)局部缺血、功能障礙等。

6.2 預(yù)防和護(hù)理 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后合理應(yīng)用抗凝藥物,直接關(guān)系到手術(shù)的成功,術(shù)后肝素維持48～72 h,終身服用阿司匹林,波立維維持3～6個月。在應(yīng)用抗凝藥期間,教會患者自我觀察出血傾向的方法,如有異常及時就醫(yī)。并注意及時準(zhǔn)確給藥,向患者解釋服用阿司匹林的必要性。定期復(fù)查頸部超聲,觀察血流通暢情況,盡早發(fā)現(xiàn)問題。

總之,頸動脈支架成形術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點,因而易于被患者接受,這也為非手術(shù)適應(yīng)癥的患者提供手術(shù)機(jī)會,因此已越來越多地用于頸動脈狹窄的治療。但由于存在手術(shù)操作的熟練程度和手術(shù)風(fēng)險,不可避免會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。如穿刺部位出血、頸動脈竇反應(yīng)、腦血管痙攣、高灌注綜合征、缺血性腦卒中和急性動脈閉塞/支架內(nèi)血栓形成等,本文分別從并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)及預(yù)防護(hù)理進(jìn)行了歸納總結(jié)。綜合國內(nèi)近五年來在頸動脈支架成形術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理情況,對該病患者并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制認(rèn)識比較深入,了解并發(fā)癥的臨床表現(xiàn),并能采取相應(yīng)預(yù)防和護(hù)理措施,在今后的臨床護(hù)理中,還需對并發(fā)癥的早期特征和定量評估加強(qiáng)總結(jié)。

參 考 文 獻(xiàn)

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