陳德鳳 莫新少

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科,廣西南寧 530021)

腹部非胃手術(shù)后胃癱綜合征的護(hù)理

陳德鳳 莫新少

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科,廣西南寧 530021)

胃癱綜合征 腹部手術(shù) 術(shù)后并發(fā)癥 護(hù)理

術(shù)后胃癱綜合征(Postsurgical gastoparesis syndrome,PGS)也稱功能性胃排空障礙,是腹部手術(shù)后因胃腸功能混亂導(dǎo)致胃排空延遲,胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要表現(xiàn)的功能性疾病,多發(fā)生于胃手術(shù)后,發(fā)生于腹部非胃手術(shù)較少見[1-2]。目前認(rèn)為腹部非胃手術(shù)后PGS的發(fā)生與多因素及多系統(tǒng)參與胃腸動力的調(diào)節(jié)和反饋有關(guān),主要因素包括精神過度緊張、疾病種類、手術(shù)方式、手術(shù)創(chuàng)傷大小、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、血糖異常、飲食改變等[3-4]。腹部非胃手術(shù)可致胃腸交感神經(jīng)活動增強(qiáng),釋放去甲腎上腺素直接與胃腸平滑肌細(xì)胞膜上的α及β受體結(jié)合 ,胃腸平滑肌中的副交感神經(jīng)興奮性相對減弱 ,從而抑制胃的肌電活動,延緩胃排空,這可能是PGS的主要原因[4]。對PGS的正確治療及護(hù)理是縮短病程、避免再次手術(shù)、順利痊愈的關(guān)鍵。我院2003年1月～2009年4月腹部非胃手術(shù)后出現(xiàn)胃癱綜合征13例,經(jīng)過治療與護(hù)理無并發(fā)癥發(fā)生,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 13例,男 5例,女 8例,年齡35～72歲,平均(57.5±9.6)歲。胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)后2例,膽管結(jié)石行膽囊切除膽總管切開取石T管引流術(shù)后7例,重癥胰腺炎行腹腔灌洗引流、膽總管造瘺、空腸造瘺3例,腹膜后巨大血管瘤行血管瘤切除1例。13例中,2例合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良,3例合并糖尿病。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 本組患者均為術(shù)后4～10 d腸蠕動恢復(fù),停止胃腸減壓并經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食或由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食后出現(xiàn)上腹飽脹、呃逆及惡心嘔吐,嘔出大量胃內(nèi)容物,含有或不含有膽汁。吐后癥狀暫時緩解,胃腸減壓可抽出胃液1 000～2 500 ml/d。體檢:上腹部飽滿,無明顯壓痛及反跳痛,可聞及振水音,腸鳴音減弱或正常。本組9例經(jīng)纖維胃鏡確診,胃鏡下見胃無蠕動,胃黏膜水腫、充血、并可見膽汁反流。4例經(jīng)上消化道稀鋇造影檢查確診,造影下發(fā)現(xiàn)胃無蠕動,呈松弛、靜止?fàn)顟B(tài)。

1.3 治療方法 禁食、持續(xù)胃腸減壓。營養(yǎng)支持治療:均行胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持,3例通過術(shù)中放置的空腸營養(yǎng)管,同時行腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持治療。維持水電解質(zhì)酸堿平衡,補(bǔ)充足夠的熱量和蛋白質(zhì)、微量元素及維生素,糾正負(fù)氮平衡。癥狀出現(xiàn)后及時使用促胃動力藥 ,包括胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙比利等。中醫(yī)中藥、腹部理療儀等輔助治療。2例于胃鏡檢查后2～3 d恢復(fù)胃蠕動。

1.4 結(jié)果 本組13例患者均經(jīng)保守治療痊愈,治療過程無并發(fā)癥發(fā)生?；颊呋謴?fù)胃動時間為術(shù)后8～35 d,平均(17.5±6.8)d。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 本組患者均表現(xiàn)出恐懼、焦慮、抑郁、煩躁等癥狀,我們多與患者溝通,向患者耐心講解腹部術(shù)后出現(xiàn)胃癱的基本病因、治療及恢復(fù)過程,及時提供與疾病相關(guān)的信息;給患者介紹成功案例,減輕患者的心理負(fù)擔(dān),積極配合治療。

2.2 胃腸減壓護(hù)理 嚴(yán)格禁食、有效胃腸減壓是減輕胃張力、促進(jìn)胃動力、緩解胃癱的關(guān)鍵治療措施之一。留置胃管期間保持引流通暢,防止胃管發(fā)生扭曲、受壓、折疊、堵塞等現(xiàn)象。本組有2例出現(xiàn)胃管堵塞,其原因均為食物堵塞,1例為胰頭癌行胰十二指腸切除患者,另1例為膽管結(jié)石行膽囊切除膽總管切開取石T管引流患者,經(jīng)用生理鹽水沖洗后能保持引流通暢。目前對于腹部非胃手術(shù)患者,術(shù)后2～3 d即開始進(jìn)食,以減少腸道菌群移居。因此,對于腹部非胃手術(shù)已開始進(jìn)食后出現(xiàn)胃癱患者,留置胃管后,應(yīng)常規(guī)予生理鹽水沖洗至胃液澄清,胃內(nèi)無殘留食物才可以接至負(fù)壓引流袋,以避免堵塞現(xiàn)象的發(fā)生。密切觀察并準(zhǔn)確記錄胃管引出液的顏色、性質(zhì)和量,引出的胃液澄清、液量減少是胃蠕動恢復(fù)的重要標(biāo)記,待每日胃液量＜500 ml時,可試夾閉胃管。由于胃管留置時間長,需加強(qiáng)鼻黏膜及口腔護(hù)理,胃管應(yīng)每周更換一次。本組1例胰頭癌行胰十二指腸切除患者術(shù)后35 d才恢復(fù)胃腸蠕動,患者合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良。在留置胃管及首次更換胃管過程中訴鼻腔及咽喉部不適,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)該患者鼻腔及咽喉部破損潰瘍,經(jīng)使用西瓜霜局部噴灑后癥狀得到有效減輕,潰瘍愈合。

2.3 腸內(nèi)外營養(yǎng)支持 胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持療法能抑制消化液分泌,從而使胃腸道得到較好的休息,能提供符合生理需要的營養(yǎng)、微量元素、電解質(zhì),可維持機(jī)體環(huán)境穩(wěn)定,促使胃壁平滑肌細(xì)胞功能恢復(fù)。本組13例患者出現(xiàn)胃癱癥狀早期均使用 TPN提供營養(yǎng)支持,對恢復(fù)胃壁功能,阻斷惡性循環(huán)起到良好的促進(jìn)作用。輸液途徑均采用中心靜脈置管輸入,配置營養(yǎng)液嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用并在24 h輸入完畢,穿刺點保持無菌并每天換藥,TPN使用期間,無一例發(fā)生與TPN有關(guān)的感染。長期TPN會引起腸萎縮和免疫抑制,因此應(yīng)盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)不但能供給營養(yǎng),且能改善腸黏膜的屏障作用,促進(jìn)胃腸正常菌群的平衡,因此EN支持更符合生理要求[5]。本組中有3例重癥胰腺炎行腹腔灌洗引流、膽總管造瘺、空腸造瘺患者,通過術(shù)中放置的空腸營養(yǎng)管早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持EN治療。輸注營養(yǎng)液時我們遵循濃度從低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則,在腸內(nèi)營養(yǎng)量漸增加的同時遞減靜脈營養(yǎng)。

2.4 血糖和電解質(zhì)監(jiān)測 高鉀、低鉀均可使胃腸道平滑肌張力減退,從而加重胃癱。本組患者均定期監(jiān)測血糖和電解質(zhì)情況,3例合并糖尿病患者早期應(yīng)用TPN期間監(jiān)測微量血糖每2 h一次,其中1例患者剛開始使用TPN出現(xiàn)血糖升高,經(jīng)使用胰島素及減慢TPN滴注速度后血糖維持在正常值范圍。

2.5 胃動力藥物應(yīng)用護(hù)理 治療期間遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用促胃動力藥物及止吐藥物,包括甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利、小劑量紅霉素等,國外有研究證明聯(lián)合應(yīng)用胃動力藥物較單獨用藥的療效更加顯著[6]。本組患者治療期間按醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥,掌握各類藥物的作用、給藥方法、注意事項;嚴(yán)密觀察胃腸動力恢復(fù)、腹脹、嘔吐減輕情況。自胃管內(nèi)注入藥液時協(xié)助患者半坐臥位 ,抽盡胃液后再注入 ,注入后用生理鹽水沖洗胃管并關(guān)閉胃腸減壓管2 h。徐曉瓊等[7]對應(yīng)用紅霉素治療的患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測 ,33例患者中3例出現(xiàn)頭暈、胸悶,1例引起血栓性靜脈炎?；颊哂盟幤陂g需嚴(yán)密觀察病情變化,當(dāng)患者出現(xiàn)不適癥狀時需警惕藥物應(yīng)用產(chǎn)生的不良反應(yīng)。本組患者在應(yīng)用紅霉素期間均未出現(xiàn)不適。

2.6 中醫(yī)中藥等輔助治療的護(hù)理 本組有6例患者經(jīng)胃管注入中藥復(fù)方大承氣湯加補(bǔ)脾消滯之藥,患者未出現(xiàn)不適,胃動力得到良好恢復(fù)。4例患者請中醫(yī)科會診后,床邊行針灸足三里,耐心向患者講解針灸的目的、取得患者的良好配合。

PGS影響手術(shù)后的治療效果,增加了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),精心護(hù)理促進(jìn)患者的治療轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。針對性進(jìn)行心理支持、良好的胃腸減壓護(hù)理、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、嚴(yán)密監(jiān)測血糖和電解質(zhì)、及時準(zhǔn)確使用胃動力藥物、鼓勵病人配合中醫(yī)中藥輔助治療是PGS保守治療取得療效的重要保證,應(yīng)貫穿于保守治療的全過程。

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Gastroparesis syndrome Abdominal surgery Post-operative complications Nursing

莫新少

R473.6,R657.3

B

1002-6975(2010)02-0122-02

陳德鳳(1979-),女,廣西浦北,碩士,主管護(hù)師,研究方向:肝膽外科臨床護(hù)理

2009-07-29)