謝淑萍,余元明,楊方英,方偉紅,陳建華,項(xiàng)冬仙

(浙江省腫瘤醫(yī)院 ,浙江 杭州 310022)

隨著靜脈治療新知識(shí)、新技術(shù)的發(fā)展,中心靜脈置管技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床,置管途徑較多,其中頸內(nèi)靜脈體表標(biāo)識(shí)相對(duì)明顯、置管操作方便、并發(fā)癥少、適用范圍廣,是目前采用最多的中心靜脈置管途徑。Fletcher等[1]主張中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)盡可能放置于心腔外的大靜脈,最理想位置是與靜脈長(zhǎng)軸平行,以避免導(dǎo)管尖端緊挨著靜脈內(nèi)壁或心臟內(nèi)壁導(dǎo)致靜脈或心臟穿孔。頸內(nèi)靜脈置管異位的文獻(xiàn)報(bào)道并不多,Sandroni等[2]報(bào)道1例經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管,導(dǎo)管經(jīng)同側(cè)鎖骨下靜脈誤入乳內(nèi)靜脈。2008年1月至2008年8月,本院內(nèi)科發(fā)生9例頸內(nèi)靜脈置管異位,現(xiàn)將原因和對(duì)策報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 9例,男 6例,女 3例;年齡35～68歲,平均年齡52歲;均為本院病理確診、需行放化療的腫瘤患者;左頸內(nèi)靜脈置管誤入同側(cè)鎖骨下靜脈1例,右頸內(nèi)靜脈置管誤入同側(cè)鎖骨下靜脈8例;3例患者置管當(dāng)天未經(jīng)X線攝片檢查,3～7 d發(fā)生同側(cè)鎖骨下靜脈血栓,B超檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管進(jìn)入腋靜脈,溶栓后拔管,6例置管當(dāng)天X線攝片發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)鎖骨下靜脈,根據(jù)導(dǎo)管異位長(zhǎng)度,重新消毒后在無(wú)菌條件下拔出相應(yīng)長(zhǎng)度,并快速?zèng)_管。

1.2 穿刺置管方法 選用16 Ga一次性中心靜脈穿刺包,按常規(guī)頸內(nèi)靜脈置管法進(jìn)行定位、穿刺、留置導(dǎo)管。

2 原因分析與對(duì)策

2.1 患者個(gè)體因素 導(dǎo)管留置異位常與患者個(gè)體因素有關(guān)。謝淑萍等[3]報(bào)道11例PICC導(dǎo)管誤入頸靜脈,其中2例與患者血管畸形、局部靜脈解剖特異性有關(guān)。PICC導(dǎo)管可經(jīng)鎖骨下靜脈進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,同樣CVC導(dǎo)管也可以經(jīng)頸內(nèi)靜脈進(jìn)入鎖骨下靜脈,如進(jìn)入血管瓣膜或分叉的解剖變異,亦可導(dǎo)致導(dǎo)管抵著瓣膜或血管分叉處而不能到位[4];有報(bào)道小兒、桶狀胸、肺氣腫、胸壁畸形等患者,置管操作應(yīng)謹(jǐn)慎小心,因這類患者正常解剖結(jié)構(gòu)可能發(fā)生改變[5]。因此,頸內(nèi)靜脈置管操作時(shí)應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異進(jìn)行穿刺部位的適當(dāng)調(diào)整,并在置管后及時(shí)行X線檢查,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)置管異位。本組9例置管異位患者中,4例為肺癌術(shù)后、2例為乳腺癌術(shù)后。

2.2 操作者因素

2.2.1 操作者的技能水平 由于頸內(nèi)靜脈置管是一項(xiàng)復(fù)雜的、具有一定難度的技術(shù)性操作,要求操作者必須具有嫻熟的操作水平。因此,操作者在操作過(guò)程中應(yīng)逐漸積累經(jīng)驗(yàn),掌握應(yīng)對(duì)措施,使置管技術(shù)嫻熟;在操作前作好充分準(zhǔn)備,做到不急不躁,時(shí)間不充分不操作,無(wú)把握不操作,物品不全不操作。本組5例頸內(nèi)靜脈置管異位,與操作者技能水平有關(guān)。

2.2.2 操作者的穿刺習(xí)慣

2.2.2.1 患者體位安置 在操作過(guò)程中,操作者往往會(huì)要求患者頭部盡可能轉(zhuǎn)向?qū)?cè),以使頸部充分暴露,方便操作。但穿刺時(shí)患者頭部過(guò)偏不僅顯著降低了進(jìn)針回血率和穿刺成功率,而且增加了誤穿動(dòng)脈的危險(xiǎn)[6]。有報(bào)道鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈,分析原因?yàn)?穿刺點(diǎn)越靠近鎖骨內(nèi)側(cè),就越接近鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處,導(dǎo)管就越容易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈;穿刺點(diǎn)越接近內(nèi)側(cè),穿刺針尾與頸內(nèi)靜脈夾角就越大,弧度就變小,進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的概率就增大[7]。由于頭部的過(guò)于偏轉(zhuǎn),加大了頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角的弧度,而使導(dǎo)絲易于進(jìn)入鎖骨下靜脈。因此,建議穿刺時(shí)保持患者頭部近中立位(偏轉(zhuǎn)＜40°)[8],不宜過(guò)度偏轉(zhuǎn)。本組9例導(dǎo)管異位的操作者在穿刺前要求患者頭部盡可能偏向?qū)?cè)后穿刺,并要求患者轉(zhuǎn)至能看到對(duì)側(cè)床角為止。

2.2.2.2 操作者站立位置 穿刺置管時(shí),由于進(jìn)針方向指向同側(cè)乳頭,操作者為便于操作,站立在患者頭側(cè)時(shí)往往偏向穿刺靜脈對(duì)側(cè),而非正對(duì)患者頭部,甚至有操作者站在穿刺靜脈對(duì)側(cè),導(dǎo)致穿刺時(shí)加大了穿刺針方向偏向外側(cè)的可能性。按頸部中下段頸總動(dòng)脈的位置選頸內(nèi)靜脈穿剌點(diǎn),通常在動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)外側(cè)0.5cm處進(jìn)針,穿刺方向與脊柱平行。故頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí),操作者應(yīng)站在正對(duì)患者頭部或略偏向穿刺靜脈對(duì)側(cè)處。本組9例導(dǎo)管異位的操作者在操作過(guò)程中并不注意自己的站立位置。

2.2.2.3 穿刺針方向 頸內(nèi)靜脈置管穿刺時(shí),針體與頸部冠狀面呈20～35°角,針頭指向胸鎖乳突肌下三角或同側(cè)乳頭,但操作者在穿刺見回血后針頭往往仍指向胸鎖乳突肌下三角或同側(cè)乳頭,從而加大了頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈的角度,使導(dǎo)絲更易進(jìn)入鎖骨下靜脈。根據(jù)頸內(nèi)靜脈解剖學(xué)位置,頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈及上腔靜脈幾乎在一條直線上,筆者認(rèn)為穿刺時(shí)針頭指向胸鎖乳突肌下三角或同側(cè)乳頭,只是因?yàn)榛颊哳^部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)而致頸部部分頸內(nèi)靜脈偏向內(nèi)側(cè),而近鎖骨切跡處頸內(nèi)靜脈仍為直行而非偏向乳頭側(cè),因此,建議穿刺見到回血后針頭方向應(yīng)與脊柱平行。本組9例導(dǎo)管異位的操作者在操作過(guò)程中并不考慮在穿刺時(shí)調(diào)整穿刺針方向。

2.2.2.4 針尖斜面與導(dǎo)絲頭方向 穿刺見回血后,操作者一般均馬上固定穿刺針?biāo)蛯?dǎo)絲入靜脈,送導(dǎo)絲過(guò)程中并不調(diào)整針尖斜面與導(dǎo)絲頭方向,導(dǎo)致導(dǎo)絲頭引向鎖骨下靜脈,使導(dǎo)管異位留置。有文獻(xiàn)報(bào)道[1],當(dāng)鎖骨下靜脈穿刺成功后,應(yīng)盡量將穿刺針放平,并調(diào)整針尖斜面向尾端,然后將導(dǎo)絲的自然彎頭向上腔靜脈方向置入,這樣可明顯提高其到位率。同理,筆者認(rèn)為頸內(nèi)靜脈穿刺成功后,也應(yīng)將穿刺針方向與脊柱平行、針尖斜面轉(zhuǎn)向近心端,然后將導(dǎo)絲的自然彎頭向上腔靜脈方向置入,由于有針尖端側(cè)阻擋,消除了靜脈角,避免導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,從而能較準(zhǔn)確置入中心靜脈導(dǎo)管。本組9例導(dǎo)管異位的操作者均未考慮在穿刺見回血后調(diào)整針尖斜面與導(dǎo)絲頭方向,而直接將導(dǎo)絲置入。

2.3 醫(yī)院管理因素 目前頸內(nèi)靜脈置管大多依靠頸內(nèi)靜脈體表解剖標(biāo)識(shí)和頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)定位穿刺。據(jù)報(bào)道,頸內(nèi)靜脈穿刺一次置管的成功率為70.0%左右[9]。盡管靠超聲TEE、IV-ECG引導(dǎo)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管可提高穿刺安全性和成功率,但在目前尚未普及,而X線檢查作為穿刺術(shù)后確認(rèn)導(dǎo)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)非常重要[10]。因此,必須加強(qiáng)醫(yī)院管理,嚴(yán)格操作規(guī)程,加強(qiáng)操作檢查,置管后必須行X線檢查確認(rèn),不能有僥幸心理。本組3例置管后未按操作管理規(guī)定及時(shí)行X線檢查,直至患者出現(xiàn)血栓癥狀行超聲檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致不良并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

頸內(nèi)靜脈置管作為目前常用的中心靜脈輸液有效途徑,在臨床已廣泛應(yīng)用。導(dǎo)管位于中心靜脈外相對(duì)窄細(xì)的血管內(nèi),由于高滲液體的刺激、對(duì)血管內(nèi)膜的機(jī)械性損傷,以及導(dǎo)管作為一種異物而存在,這些因素均可以促成靜脈炎的形成,隨著病程進(jìn)展可逐漸形成血栓。為減少導(dǎo)管異位留置導(dǎo)致不良并發(fā)癥的發(fā)生,在作頸內(nèi)靜脈穿刺置管時(shí),操作者熟悉頸內(nèi)靜脈穿刺定位的基礎(chǔ)上,根據(jù)患者個(gè)體差異進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和合理選擇穿刺部位;注意提高操作水平,改進(jìn)個(gè)人的操作習(xí)慣;嚴(yán)格遵守醫(yī)院操作管理規(guī)定,穿刺成功后及時(shí)行X線檢查確認(rèn),條件允許時(shí)在心電監(jiān)護(hù)、超聲引導(dǎo)下進(jìn)行,就可大大提高頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功率,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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