余紅香,余小蘭

(開化縣第一人民醫(yī)院,浙江 開化 324300)

糖尿病是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合征,久病導(dǎo)致多系統(tǒng)損害,重癥或應(yīng)急時可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷或其他急性代謝紊亂[1]。隨著人們生活水平提高和生活方式的改變,糖尿病患病率逐年上升[2],骨科患者并存糖尿病概率也隨之增加,由于糖尿病患者易并發(fā)各種并發(fā)癥,從而影響手術(shù)成功率。2007年10月至2009年2月,本院骨科收治42例糖尿病患者外傷性股骨骨折,現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例,其中男28例、女14例;年齡:＜50歲 6例,50～59歲 21例,60～69歲11例,≥70歲 4例;股骨頸骨折 16例,股骨粗隆間骨折19例,股骨干骨折7例;原有糖尿病病史33例,術(shù)前確診9例,其中1型糖尿病2例、2型糖尿病40例,均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];胰島素治療前,檢查空腹血糖 9.3～22.4mmol/L、餐后2 h血糖10.2～ 30.5mmol/L,胰島素治療后空腹血糖3.4～7.3mmol/L、餐后2 h血糖6.2～12.1mmol/L。

1.2 結(jié)果 患者均安全度過手術(shù)期,手術(shù)切口甲級愈合,按期拆線,無感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組部分患者對糖尿病有一定的自我護(hù)理知識,但對股骨骨折手術(shù)的相關(guān)知識缺乏,易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等心理問題。根據(jù)患者的知識層次和理解能力,給予心理疏導(dǎo),系統(tǒng)講解手術(shù)的必要性及手術(shù)經(jīng)過、麻醉方式等,介紹胰島素治療的目的及方法,以消除患者緊張、恐懼情緒,積極配合治療和護(hù)理。

2.1.2 血糖控制 血糖＜10mmol/L,有利于提高患者對手術(shù)的適應(yīng)能力,血糖10～13mmol/L被視為控制不滿意,而血糖＞13mmol/L則被認(rèn)為血糖未控制,此時手術(shù)有較高的危險性及增加并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。因此,注意控制飲食外,遵醫(yī)囑給予胰島素治療,應(yīng)用微泵靜脈推注,每小時用快速血糖儀監(jiān)測患者手指毛細(xì)血管血糖,按血糖值高低調(diào)節(jié)胰島素的用量,餐前適當(dāng)調(diào)大劑量,一般控制空腹血糖在7.0mmol/L、餐后2 h血糖在11.1mmol/L。手術(shù)前因禁食,可減少胰島素用量,一般為平時用量的1/2～1/3。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 評估患者機(jī)體營養(yǎng)狀況及全身狀態(tài),做好術(shù)前各項檢查;訓(xùn)練患者床上大小便及有效咳嗽、排痰;術(shù)前1 d備皮,避免皮膚破損,因皮膚破損是造成術(shù)后切口感染的潛在因素之一;向患者說明控制飲食的重要性,使其自覺遵循飲食計劃,如定時、定量進(jìn)餐和限制糖、脂肪的攝入等,也可給予腸外營養(yǎng)支持,以提高機(jī)體的抵抗力;術(shù)前30min應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,避免心理因素造成應(yīng)激性高血糖。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 嚴(yán)密觀察生命體征、切口滲血及引流液的顏色、量、性質(zhì);保持負(fù)壓引流通暢;嚴(yán)密監(jiān)測血糖,按血糖值高低調(diào)整胰島素的用量,胰島素泵的撤離要視切口愈合情況,一般選擇在術(shù)后2周切口拆線后再撤離。本組42例均在術(shù)后2周按時拆線,無1例切口感染;經(jīng)內(nèi)科會診,胰島素泵在切口拆線后撤去,37例2型糖尿病患者改口服降糖藥,3例2型糖尿病患者及2例1型糖尿病患者用胰島素皮下注射。

2.2.2 飲食管理 飲食管理是糖尿病重要的基礎(chǔ)治療。飲食治療既要達(dá)到控制血糖,又要考慮手術(shù)、創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激反應(yīng)的影響,應(yīng)激反應(yīng)使患者出現(xiàn)糖耐量下降及蛋白質(zhì)分解率、尿素生成率、脂肪淸除率增加,而營養(yǎng)支持對減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、促使患者早日康復(fù)有重要的積極意義[5]。因此,強調(diào)營養(yǎng)均衡,合理控制熱能,制訂總熱量,在計算每日熱能供給量時還應(yīng)考慮體重、活動強度和應(yīng)激系數(shù),再將每日熱量合理分配,根據(jù)生活習(xí)慣,按每日3餐或4餐分配;纖維素食物可延緩食物吸收,降低餐后血糖,并促進(jìn)胃腸蠕動,防止便秘,有利于術(shù)后恢復(fù),故每日纖維素食物＞40 g為宜,多食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物、含糖成分低的水果等。本組患者自覺執(zhí)行飲食計劃,接受飲食治療,定時定量進(jìn)餐,達(dá)到營養(yǎng)均衡,血糖控制滿意。

2.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.2.3.1 深靜脈血栓形成 糖尿病患者因長期高血糖,使小血管平滑肌細(xì)胞增生、毛細(xì)血管基底膜增厚致糖尿病性動脈硬化,血管腔變窄,容易發(fā)生血栓形成[6]。密切觀察患者下肢感覺及運動情況,注意患肢皮膚的顏色、溫度及有無腫脹、感覺異常、被動牽拉足趾痛;術(shù)后抬高患肢,患肢外展并保持中立位;早期積極的功能鍛煉是促進(jìn)靜脈回流、預(yù)防深靜脈血栓形成的關(guān)鍵[7],術(shù)后每2 h按摩患肢1次,每次10min,鼓勵并協(xié)助患者主動行股四頭肌收縮鍛煉和膝、踝關(guān)節(jié)的伸屈活動。本組無1例發(fā)生深靜脈血栓。

2.2.3.2 皮膚及切口感染 糖尿病患者皮膚抵抗力低,對壓力和各類刺激敏感性增加,同時中性白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞功能受損,所以一旦發(fā)生皮膚破損易發(fā)生感染,切口難以愈合[8]。注意保持患者皮膚清潔、干燥,及時更換被服,定時翻身,防止皮膚及切口感染。

2.2.3.3 肺部感染 患者臥床休息,咳嗽無力,加上手術(shù)和麻醉,易發(fā)生肺部感染。鼓勵患者行深呼吸及有效咳嗽、咳痰,痰不易排出者給予拍背、霧化吸入。本組1例發(fā)生肺部感染,予拍背、指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽、咳痰等肺部護(hù)理,按醫(yī)囑使用抗生素,患者順利康復(fù)。

2.2.4 功能鍛煉 運動可促進(jìn)組織利用糖,使血糖降低。鼓勵患者行功能鍛煉,尤其是患肢的功能鍛煉。方法:術(shù)后患肢用軟枕抬高 30°、外展15°,足穿丁字鞋,保持中立位,防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收;術(shù)后1 d指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮和同側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)伸屈活動;術(shù)后3 d在床上坐位進(jìn)食和大小便,積極進(jìn)行足底蹬力鍛煉和患肢直腿抬高鍛煉;活動耐力差者在術(shù)后3～7 d使用持續(xù)被動下肢鍛煉儀輔助髖、膝關(guān)節(jié)活動,防止膝關(guān)節(jié)僵硬[9]。本組1例股骨下端粉碎性骨折、骨折線達(dá)關(guān)節(jié)面患者,術(shù)后給予石膏托外固定,6周拆除外固定后膝關(guān)節(jié)主動屈曲約15°,經(jīng)持續(xù)被動下肢鍛煉儀輔助鍛煉后膝關(guān)節(jié)主動屈曲達(dá)100°;其余患者髖、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好,關(guān)節(jié)活動無受限。

2.3 出院指導(dǎo) 囑患者繼續(xù)內(nèi)科治療,控制血糖,定時門診復(fù)查,做好血糖監(jiān)測;堅持功能鍛煉,避免患肢負(fù)重過多,術(shù)后1、3、6月X線攝片復(fù)查,根據(jù)骨痂生長情況,決定扶拐杖或棄拐杖行走。

3 小 結(jié)

糖尿病患者外傷性股骨骨折施行手術(shù)治療,危險性大,并發(fā)癥發(fā)生率高。術(shù)前加強心理護(hù)理,完善術(shù)前準(zhǔn)備,嚴(yán)格掌握胰島素靜脈輸入速度及量,嚴(yán)密監(jiān)測血糖,控制血糖＜10mmol/L,術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化,重視飲食管理,加強并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,注重功能鍛煉及出院指導(dǎo),以促進(jìn)患者康復(fù)。

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