李勝榕

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液，從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，形成的壁內(nèi)血腫沿著主動(dòng)脈長軸擴(kuò)展，使中膜分離，造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變，是一種具有災(zāi)難性后果的臨床急癥，其特征是起病急、發(fā)展快、癥狀多樣復(fù)雜、誤診率和死亡率高[1]。夾層引起主動(dòng)脈破裂的發(fā)生率是所有腹主動(dòng)脈破裂的2～3倍[2]。在主動(dòng)脈疾病引起的死亡中，主動(dòng)脈夾層是首因。在突然死亡的人群中，死因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層者占4%左右[2]。腔內(nèi)隔絕術(shù)是通過導(dǎo)管系統(tǒng)，將人工血管-金屬支架復(fù)合體移植物導(dǎo)入夾層的破口處，釋放后使移植物固定于破口的上下兩端正常的血管壁從而隔絕了高壓血流進(jìn)入假腔，使內(nèi)膜重新貼附到外膜，防止破裂。其創(chuàng)傷小，失血量少，術(shù)后恢復(fù)快，降低了手術(shù)并發(fā)癥。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組病例31例均為男性，年齡30～95歲，平均65歲，其中伴高血壓的28例(90.3%)，動(dòng)脈粥樣硬化3例(9.7%)。

1.2 治療方法 在裝備DSA的手術(shù)室于全麻后進(jìn)行手術(shù)。病人取平臥位，根據(jù)術(shù)前評估選擇髂動(dòng)脈為受累的一側(cè)，解剖出股總動(dòng)脈(或髂動(dòng)脈)作為導(dǎo)入動(dòng)脈。經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺或切開置入6F帶標(biāo)尺的豬尾導(dǎo)管升至胸主動(dòng)脈行胸主動(dòng)脈造影。

標(biāo)記好左鎖骨下動(dòng)脈開口和夾層破裂口，測量瘤的長度、直徑、AD最大的直徑和長度，據(jù)此選擇適當(dāng)口徑和長度的移植物。

全身肝素化后，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，將超硬導(dǎo)絲導(dǎo)入真空腔并直達(dá)升主動(dòng)脈，再沿該超硬導(dǎo)絲導(dǎo)入移植物，定位后控制性降壓至收縮壓90～100mmHg，釋放移植物，近端固定于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端正常胸主動(dòng)脈，遠(yuǎn)端固定于夾層破裂口以遠(yuǎn)的主動(dòng)脈。經(jīng)肱動(dòng)脈預(yù)置豬尾造影導(dǎo)管再次行主動(dòng)脈造影，注意觀察左鎖骨下動(dòng)脈是否通暢，移植物是否通暢，有無扭曲、移位，移植物近端或遠(yuǎn)端是否存在內(nèi)漏。如造影證實(shí)AD已被完全隔絕，假腔不再顯影，則退出導(dǎo)管，縫合導(dǎo)入動(dòng)脈及切口。

2 結(jié)果

31例行腔內(nèi)隔絕術(shù)，均獲成功，術(shù)后予控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛，補(bǔ)液支持，預(yù)防移植物感染等治療，并復(fù)查CTA觀察支架情況，均痊愈出院，無護(hù)理意外發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 主動(dòng)脈夾層患者一般急性起病，來勢兇猛，并可危及生命，使人們的正常活動(dòng)能力和管理個(gè)人能力喪失，并體驗(yàn)到疾病的突發(fā)、不可預(yù)測和不可控制性，嚴(yán)重?fù)p害患者的自我概念；同時(shí)由于主動(dòng)脈夾層患者在急性期的首發(fā)癥狀為突發(fā)胸背劇烈的撕裂樣或刀割樣疼痛，呈持續(xù)性使病人恐慌和焦慮，這對心率、血壓的控制極為不利，可促使夾層血腫伸延，因此對其進(jìn)行精神安慰和心理疏導(dǎo)非常重要[3]。積極主動(dòng)與患者多接觸、多溝通，建立良好的信任，認(rèn)真傾聽患者的傾訴，耐心解釋，以消除患者的緊張和顧慮；加強(qiáng)知識(shí)宣教，讓患者了解該病的發(fā)生機(jī)制，治療方法、目的、意義及心理因素與疾病的關(guān)系，使患者消除顧慮[4]。創(chuàng)造安靜的環(huán)境，指導(dǎo)病人簡易的放松技術(shù)，使之消除緊張，產(chǎn)生安全感。避免當(dāng)面交流病人病情的信息，防止增加病人心理壓力。

3.1.2 健康指導(dǎo) 病人取平臥位，絕對臥床休息，坐起、翻身時(shí)動(dòng)作不可過猛，盡可能的在床邊完成必要的檢查，協(xié)助病人用餐、床上排便、翻身；指導(dǎo)合理飲食，告知患者進(jìn)食高熱量、高維生素、低脂肪、營養(yǎng)豐富易消化的軟食，少食多餐，禁辛辣、冰冷等刺激性食物；保持大便通暢，訓(xùn)練患者床上大小便，排便困難給予緩瀉劑，避免用力排便造成夾層破裂猝死；告知患者戒煙，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉。

3.1.3 控制血壓、減慢心率 夾層主要病因是高血壓，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，尤其是血壓脈搏的監(jiān)測。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意心率、呼吸、血壓及神志的變化，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。夾層發(fā)生后血壓會(huì)因血流動(dòng)力學(xué)的改變而進(jìn)一步升高，甚至惡性升高，但由于可能出現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈撕裂狹窄，反使一側(cè)或雙側(cè)上肢的血壓不對稱，或下降，因此，首次必須測量四肢血壓的變化，比較差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)病人的基礎(chǔ)血壓，將血壓盡可能控制在較低的狀態(tài)，一般為110/80mmHg，以保證心、腦、腎等重要器官的供血。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者中75%以上合并有高血壓，因此給予患者降壓、止痛、鎮(zhèn)靜等護(hù)理。常用的降壓藥物有硝酸甘油、拉貝洛爾、硝普鈉等，均由微量泵秩序泵入。血壓控制后大多數(shù)主動(dòng)脈夾層病人疼痛減輕或消失。

病人焦慮、恐懼和血壓異常，常出現(xiàn)心率加快，超過100次/min，心率加快可促使夾層血腫繼續(xù)延伸，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，對癥處理，使心率控制在60～70次/min，可有效延緩或終止夾層血腫繼續(xù)伸延。

3.1.4 疼痛護(hù)理 主動(dòng)脈夾層最典型的臨床表現(xiàn)為疼痛。有資料報(bào)道，90%以上的急性主動(dòng)脈夾層患者具有劇烈的疼痛，這種疼痛被認(rèn)為是主動(dòng)脈中層撕裂所致。疼痛直接反映病情的發(fā)展，如果疼痛減輕后又突然加劇，提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展；疼痛突然減輕或消失時(shí)主動(dòng)脈夾層停在剝離或夾層血腫破向血管腔的指征。因此護(hù)士應(yīng)密切觀察疼痛部位、范圍、性質(zhì)、程度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)進(jìn)行處理。一般強(qiáng)效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑無效，酌情使用哌替啶50～100mg肌肉注射，或嗎啡5～10mg肌肉注射或靜脈滴注，必要時(shí)4～6h后重復(fù)給藥，可達(dá)到鎮(zhèn)靜安神和減輕病人恐懼及焦慮情緒的作用。夾層的疼痛劇烈，同時(shí)也可使血壓增高，及時(shí)正確的疼痛護(hù)理有利于血壓的控制，減少夾層的破裂危險(xiǎn)。如果疼痛癥狀不突出，但病人煩躁不安時(shí)可以用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮(安定)10mg肌注或靜脈注射等。

3.1.5 預(yù)防夾層撕裂 本組病例大多有高血壓病史，血壓驟升已易出現(xiàn)夾層進(jìn)一步撕裂，并伴有頭暈、頭痛、惡心、急性腎功能衰竭等癥狀。要求患者平臥、吸氧、建立靜脈通道，給予硝普鈉靜脈泵入行降壓治療，重點(diǎn)觀察撕裂程度、顱內(nèi)壓情況及神志變化。持續(xù)監(jiān)測血壓，并據(jù)此調(diào)節(jié)降壓藥物，防止低血壓。若出現(xiàn)疼痛加劇、面色蒼白、血壓下降、出冷汗、脈搏加快等癥狀，提示有夾層破裂的危險(xiǎn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取搶救措施，立刻建立靜脈通道，氧氣吸入，必要時(shí)緊急手術(shù)。

3.1.6 下肢血運(yùn)觀察 由于血腫可阻礙血流通過管腔造成相應(yīng)的動(dòng)脈無血流灌注，因此要定時(shí)觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位和活動(dòng) 術(shù)后取平臥位，麻醉清醒后改為半臥位。雙下肢平伸，制動(dòng)12h，平臥24h，術(shù)后48h可適當(dāng)下床活動(dòng)。3周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，盡量避免左側(cè)臥位，以免帶膜支架移位。

3.2.2 生命體征的觀察 注意監(jiān)測生命體征，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量給氧，每小時(shí)觀察患者的意識(shí)、瞳孔、心率、心律、血壓、血氧飽和度的變化，注意有無心律失常、發(fā)熱、腹痛、尿量減少及下肢血運(yùn)情況。

3.2.3 腎功能的觀察 主動(dòng)脈夾層的患者多有伴高血壓病史，夾層累及腎動(dòng)脈,特別是腎動(dòng)脈假腔供血可造成一定的腎功能損害，因此術(shù)后需監(jiān)測尿量，尿量監(jiān)測對了解循環(huán)狀況、液體的補(bǔ)充、血管性活性藥物的翻涌、腎功能狀況、腎灌注情況等極有幫助。尿量在30ml/h以上時(shí)，表明病人的循環(huán)狀況、腎灌注和腎功能良好。本組患者術(shù)后定時(shí)檢測腎功能與24h尿量，有1例尿少，通過加快輸液速率等護(hù)理，患者尿量恢復(fù)正常。其他患者均在正常范圍。

3.2.4 抗凝治療 術(shù)后需根據(jù)具體情況進(jìn)行適當(dāng)抗凝治療，以防止人工血管內(nèi)血栓形成。一般使用肝素或低分子肝素5～7d，之后口服阿司匹林1年，防止血栓形成。注意觀察抗凝藥物的副作用和不良反應(yīng)。

3.2.5 血壓的觀察 主動(dòng)脈夾層的病人常有高血壓病史，術(shù)中低溫、緊張、疼痛等均可引起術(shù)后血壓增高。大多數(shù)病人一次手術(shù)中病變的主動(dòng)脈僅被替換一部分，還殘留有病變的主動(dòng)脈，因此在承受過高的血管內(nèi)壓力時(shí)仍有破裂的可能。本組28例患者有高血壓病史，血壓高易使吻合口滲血，因此，術(shù)后注意控制高血壓，減少滲血和假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。對于低溫引起的高血壓，可通過復(fù)溫降低外周血管阻力予以解除，適量鎮(zhèn)靜止痛藥的應(yīng)用有效的防治因緊張、疼痛等原因引起的高血壓。術(shù)后頑固性高血壓患者，需要應(yīng)用利尿藥或血管擴(kuò)張藥物控制血壓。由于術(shù)前血壓控制相對較低，手術(shù)刺激以及患者精神緊張、血容量不足，極易在術(shù)后誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，使血壓反射性降低。因此，術(shù)后避免高血壓發(fā)生的同時(shí)，亦應(yīng)警惕低血壓的出現(xiàn)，防止休克的發(fā)生。應(yīng)給與充足的外周補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量。

3.2.6 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

3.2.6.1 出血 術(shù)中和術(shù)后發(fā)生出血和彌漫滲血等都往往致命。因此術(shù)后對出血的觀察和早期發(fā)現(xiàn)最為重要。同時(shí)術(shù)后早控制高血壓也是防止出現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，控制血壓在(90～120)mm Hg/(50～80)mmHg，以保證組織灌注，皮膚溫度正常，以尿量為準(zhǔn)，尿量維持在30ml/h以上，避免血壓過低造成灌注不足。注意觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，術(shù)側(cè)肢體的皮膚溫度、色澤。24h內(nèi)嚴(yán)密觀察切口處滲血情況，有無出血、滲血及血腫發(fā)生，敷料浸濕后及時(shí)更換，發(fā)現(xiàn)滲血較多時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)的處理。

3.2.6.2 支架植入術(shù)后綜合征 術(shù)后短期內(nèi)病人會(huì)出現(xiàn)一過性C-反應(yīng)蛋白升高、發(fā)熱、體檢時(shí)無感染證據(jù)，因此監(jiān)測體溫，十分重要。3例術(shù)后發(fā)熱達(dá)38.7℃。短期小劑量使用消炎鎮(zhèn)痛類藥物對癥處理及精心護(hù)理，第5天體溫恢復(fù)正常。

3.2.6.3 內(nèi)漏 指植入內(nèi)支架后有血液流入動(dòng)脈瘤內(nèi)，為最常見的并發(fā)癥。

3.2.6.4 血栓和栓塞 在內(nèi)支架或髂動(dòng)脈、遠(yuǎn)端肢體易發(fā)生血栓和栓塞。為了防止人造血管內(nèi)血栓形成，遵醫(yī)囑術(shù)后無肢體運(yùn)作障礙給予抗凝治療，并注意觀察病人是否出現(xiàn)皮下出血等不良反應(yīng)，及時(shí)向醫(yī)生反映，以調(diào)整用藥量。該組病例中3例主動(dòng)脈夾層合并動(dòng)脈粥樣硬化及腹壁血栓，術(shù)中很容易導(dǎo)致血栓脫落，最常見的是肢體栓塞，導(dǎo)致下肢急、慢性缺血。術(shù)后每2個(gè)小時(shí)觀察一次雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，采用手觸摸，記錄雙下肢皮溫，感覺，色澤的變化。若肢體溫度降低，皮膚蒼白，末梢循環(huán)不良，并于術(shù)前結(jié)果進(jìn)行比對，及時(shí)處理下肢急性動(dòng)脈栓塞，防止肢體壞死。

3.2.6.5 截癱 截癱是主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥。本組成功的31例患者中無人發(fā)生截癱。

3.2.6.6 支撐架移位 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、尿量、尿色、記錄出入量，如出現(xiàn)少尿、無尿、血尿、劇烈腹痛、腰痛、血便應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。本組成功的31例患者中有1例發(fā)生急性腎動(dòng)脈缺血，經(jīng)處理后恢復(fù)正常。

3.3 出院指導(dǎo) 勸病人戒煙戒酒，避免劇烈活動(dòng)，防止腹部受外力撞擊。教會(huì)病人家屬測量血壓、監(jiān)測血壓變化的正確方法。食用高蛋白營養(yǎng)食物，對伴有糖尿病或高血脂的病人，宜給予低脂低膽固醇及低糖飲食，保持大便通暢。遵醫(yī)囑正確服用抗高血壓、降血糖和抗凝藥物。服用抗凝血藥者應(yīng)定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間，調(diào)整藥物用量。出院后的第一年內(nèi)每3個(gè)月、第2年的每6個(gè)月、第3年后每1年都要行CTA檢查。

4 小結(jié)

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤具有起病兇猛、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病情變化快、死亡率高的特點(diǎn)，這對護(hù)理工作提出了更高的要求。通過對本組患者的護(hù)理，使我們體會(huì)到，圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量是影響治療效果的重要因素之一，術(shù)前做好心理護(hù)理、正確指導(dǎo)活動(dòng)與飲食、嚴(yán)密監(jiān)測血壓、及時(shí)緩解劇烈疼痛，密切觀察各種誘發(fā)主動(dòng)脈夾層破裂的危險(xiǎn)因素；術(shù)后密切監(jiān)測生命體征,嚴(yán)密監(jiān)測病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并積極處理，不斷總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理水平。

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