劉秋華 周萃階

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已在我國廣泛開展。近年來,我院因LC術(shù)后膽總管仍殘留結(jié)石而引起的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。我院自2009年4月～2010年4月間,對(duì)B超診斷為膽囊結(jié)石而懷疑合并有膽總管結(jié)石的103例患者術(shù)前行磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)檢查,發(fā)現(xiàn)其結(jié)果對(duì)手術(shù)具有重要的指導(dǎo)意義,報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組資料共103例，男41例, 女62例，年齡17～88歲,平均45歲。術(shù)前常規(guī)行B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，均未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石；其中，膽囊結(jié)石伴膽總管擴(kuò)張42例，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示總膽紅素、直接膽紅素、AKP升高等肝功能異常35例，有膽源性胰腺炎病史11例。同時(shí)存在膽總管擴(kuò)張及肝功能損害15例。

1.2 方法 103例患者術(shù)前均行MRCP檢查,并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

發(fā)現(xiàn)膽總管下端結(jié)石34例，膽總管囊腫合并結(jié)石1例，發(fā)現(xiàn)膽囊管與膽總管并行, 低位開口3例。對(duì)34例膽總管下端結(jié)石患者,8例先行ERCP后再行LC，其余26例行膽囊切除+膽道探查術(shù)。1例膽總管囊腫合并結(jié)石患者行膽囊切除+膽總管囊腫切除+肝總管空腸吻合術(shù)。MRCP未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石病例，均成功行LC治療,術(shù)后均隨訪2個(gè)月以上，無膽總管殘余結(jié)石、膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,10%的膽囊結(jié)石患者可能同時(shí)合并無癥狀的膽總管結(jié)石[1]，如果術(shù)中殘留膽總管結(jié)石而未加處理, 則患者可能需再次手術(shù)治療，并可引發(fā)醫(yī)療糾紛。超聲對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率較高,但對(duì)膽總管結(jié)石,特別是膽總管下端小結(jié)石,常常受腸道氣體的影響,診斷率低[2]。MRCP作為一種新的膽道系統(tǒng)直接成像技術(shù)，是利用MR行膽道系統(tǒng)水成像,突出含水的膽道信號(hào),可顯示膽管的全貌，具有高精確率的優(yōu)點(diǎn),在診斷膽總管結(jié)石方面有著明顯的優(yōu)勢(shì), 其診斷正確率為99.5%[3]，但由于實(shí)際工作中費(fèi)用等方面原因,在基層醫(yī)院對(duì)每位膽囊結(jié)石患者都進(jìn)行MRCP檢查, 實(shí)際上并不可行。我們認(rèn)為，對(duì)存在以下膽總管結(jié)石危險(xiǎn)因素的患者術(shù)前行MRCP檢查比較實(shí)際可行:(1)B超示膽囊結(jié)石伴膽管擴(kuò)張者,膽總管直徑的擴(kuò)大可看作是膽總管結(jié)石的間接征象。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查顯示總膽紅素、直接膽紅素、AKP升高等肝功能異常者。直接膽紅素的升高作為膽總管結(jié)石的單項(xiàng)危險(xiǎn)指標(biāo)已得到公認(rèn)；而AKP升高是膽道梗阻,炎癥刺激下肝細(xì)胞過量合成引起，在反映膽道梗阻方面比膽紅素升高更為敏感。(3)膽囊結(jié)石患者有胰腺炎病史者：我們發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石合并胰腺炎而B超未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石者，膽總管往往有細(xì)小結(jié)石的存在。我們的檢查結(jié)果顯示：103例可疑膽總管結(jié)石患者行MRCP檢查，發(fā)現(xiàn)膽總管下端結(jié)石34例，膽總管囊腫合并結(jié)石1例，陽性率為33.98%，術(shù)后隨訪2個(gè)月以上均未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石殘留,說明MRCP能夠清楚顯示膽總管結(jié)石,可以避免LC術(shù)后膽總管結(jié)石殘留的發(fā)生。

膽囊管的變異是一種常見的膽道解剖變異,通常沒有臨床意義，但如存在膽石癥等膽道系統(tǒng)疾病需行手術(shù)時(shí)，這些解剖變異會(huì)給手術(shù)帶來較大風(fēng)險(xiǎn)，容易引起術(shù)中膽道損傷。因此，術(shù)前了解膽囊管的解剖變異顯得相當(dāng)重要。MRCP在多角度、多方位顯示膽道系統(tǒng)的基礎(chǔ)上可同時(shí)顯示膽囊管，易發(fā)現(xiàn)膽囊管的各種解剖變異，可為腹腔鏡膽囊切除提供重要的信息。本組資料通過MRCP檢查發(fā)現(xiàn)，膽囊管與膽總管并行、低位開口3例，我們通過術(shù)前對(duì)膽囊管解剖變異的掌握,術(shù)中對(duì)膽囊管做相應(yīng)處理,均成功進(jìn)行了LC,未發(fā)生膽道損傷。Taoureal等[4]也報(bào)道MRCP診斷膽管解剖變異的符合率達(dá)95%～98%，敏感度達(dá)71%～86%。因此，我們認(rèn)為,膽囊結(jié)石患者行LC術(shù)前進(jìn)行MRCP檢查,可以發(fā)現(xiàn)膽囊管解剖變異，減少術(shù)中膽道損傷的幾率, 對(duì)提高手術(shù)成功率有重要臨床意義。

[1]王宏光.LC與膽總管結(jié)石的治療策略[J].中華肝膽外科雜志,2004,2(2):142-144.

[2]黃志強(qiáng).膽道系統(tǒng)疾病診斷學(xué)進(jìn)展[A]//吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1365-1367.

[3]巫北海.MRCP和ERCP在膽胰外科中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志,2004,24(11):650-654.

[4]Taoureal P,Bret PM,Reinhold C,et al.Anatomic Variant s of the Biliary Tree:Diagnosis wit h MR Cholangiopancreatography[J].Radiology,1996,199(2):521-527.