孫新剛

深靜脈血栓形成（deep venous th rombosis,DVT），尤其是下肢深靜脈血栓是一種常見病，多發(fā)于年老體弱、久臥床、骨折病人，一旦形成血栓，早期不引起重視，病史越長(zhǎng)給治療帶來(lái)的難度越大，并有伴發(fā)肺動(dòng)脈栓塞之風(fēng)險(xiǎn)。下腔靜脈置入濾器已成為有效攔截下肢DVT栓子脫落引起肺動(dòng)脈栓塞的常規(guī)措施，尿激酶溶栓治療為公認(rèn)的有效方法，但在使用方法及用藥劑量上尚存在較大的爭(zhēng)議。[1]故我們?cè)谠谐Ｒ?guī)劑量尿激酶（50萬(wàn)U/天）經(jīng)患肢足背靜脈加壓推注行溶栓治療的基礎(chǔ)上，加用口服微?；牡貖W司明（愛脈朗，法國(guó)施維雅公司生產(chǎn)），有研究顯示它可以增加靜脈張力，促進(jìn)淋巴回流。[2-4]它還可以降低毛細(xì)血管的通透性，[5]增加毛細(xì)血管阻力。[6]使得患者的療程明顯縮短，又增加了安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組21例中，男13例，女8例，年齡59-74（平均64.1）歲。左下肢DV T19例，右下肢DV T2例。主要臨床表現(xiàn)為程度不同的肢體腫脹，站立和活動(dòng)時(shí)張痛，活動(dòng)受限，肌張力明顯增高，肢體周徑比健側(cè)粗3-11cm，平均6.2cm。

1.2 DVT阻塞部位

21例均行下肢深靜脈造影確診，其中髂靜脈血栓形成1例，髂、股靜脈血栓形成6例，髂、股、靜脈血栓形成10例，股、靜脈血栓形成1例，靜脈及以下血栓形成3例。

1.3 器械及設(shè)備

使用的濾器有二種：T rip Ease濾器16只（Cordis），Sim on濾器5只（Bard）。所有濾器釋放均在DSA（LCV+GE）透視監(jiān)視下進(jìn)行。

1.4 治療方法與過程

1.4.1 濾器釋放 所有患者在入院后進(jìn)行急診介入手術(shù)，經(jīng)健側(cè)股靜脈行Seld inger穿刺，作下腔靜脈造影，找到右腎靜脈開口并造影確認(rèn)右腎靜脈通暢后置入濾器釋放系統(tǒng)，并行下腔靜脈造影復(fù)查。撤出釋放系統(tǒng)，穿刺點(diǎn)包扎。

1.4.2 藥物治療 濾器釋放術(shù)后，所有患者回到病房，于患肢足背靜脈留置針持續(xù)加壓推注尿激酶溶栓：劑量50萬(wàn)U/天；速碧林抗凝：劑量0.4m l，皮下注射，每天二次；愛脈朗：劑量1g，每天二次。每融一天監(jiān)測(cè)纖維蛋白原（FIB），部分凝血酶時(shí)間（PT），白陶土部分凝血酶時(shí)間（APTT）值。當(dāng)APTT大于對(duì)照組2倍時(shí)，暫停尿激酶溶栓及速碧林抗凝治療，維持愛脈朗口服，我們?cè)诒窘M中，沒發(fā)現(xiàn)有FIB＜1g/m l，PT及APTT明顯異常等情況而使溶栓抗凝治療過程暫停，當(dāng)患者癥狀明顯緩解時(shí)，復(fù)查患側(cè)深靜脈造影，溶栓抗凝結(jié)束后繼續(xù)口服愛脈朗500m g，每日二次。

1.4.3 溶栓效果的評(píng)價(jià)：當(dāng)患者下肢水腫和疼痛等癥狀明顯改善時(shí)，行深靜脈造影，據(jù)此將溶栓效果分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)，血栓完全溶解（沒有殘余血栓），或深靜脈阻塞各段都復(fù)通（可有少量殘余血栓）。Ⅱ級(jí)，溶栓效果＞50％（超過50％的血栓溶解）。Ⅲ級(jí)，溶栓效果＜50％（少于50％的血栓溶解）。Ⅳ級(jí)，血栓不溶解或進(jìn)展[7]。

2 結(jié)果

2.1 溶栓效果的觀察

21例中，10例血栓完全溶解（Ⅰ級(jí)），6例溶解50％－99％（Ⅱ級(jí)），4例溶解＜50％（Ⅲ級(jí)），1例溶栓無(wú)效或進(jìn)展（Ⅳ級(jí)），溶栓有效率為76.2％，本組有效病例療程平均為7.4天。

2.2 使用愛脈朗的效果

微?；牡貖W司明有明顯改善水腫的情況，我們發(fā)現(xiàn)使用愛脈朗后，使得患者病程明顯縮短；而對(duì)于那些溶栓效果在Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)患者，在隨后繼續(xù)口服愛脈朗500m g，每天二次，在1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月后回訪中我們發(fā)現(xiàn)，所有患者的腫脹均得到了不同程度的改善。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成植入下腔靜脈濾器后行抗凝溶栓治療已得到公認(rèn)。但在尿激酶劑量及使用時(shí)間上一直存在爭(zhēng)議，故我們嘗試了一種低劑量尿激酶安全溶栓的另一途徑：加用口服愛脈朗。地奧司明是一種黃酮類物質(zhì)。研究表明，微?；蟮牡貖W司明可以很好地被小腸吸收，并具有很好的生物利用度。[8]這是一種高科技的生產(chǎn)過程，通過它可以將直徑60um的藥物變?yōu)橹睆讲蛔?um。微?；牡貖W司明的臨床療效通過微?；夹g(shù)得到了顯著的增強(qiáng)。[9-10]有多個(gè)研究已經(jīng)顯示了微?；牡貖W司明在靜脈疾病引起的水腫和癥狀方面的療效。K o r th u is研究了小腸和提睪肌的微循環(huán)的變化，結(jié)果顯示愛脈朗可以抑制缺血再灌注所引起的白細(xì)胞的遷移和粘附。[11]我們以往發(fā)現(xiàn)在溶栓無(wú)效的患者，很容易并發(fā)下肢靜脈潰瘍，最近有研究報(bào)道了愛脈朗對(duì)靜脈潰瘍愈合的作用，接受愛脈朗治療后，慢性靜脈疾病中發(fā)生的內(nèi)皮細(xì)胞損害可以被愛脈朗的治療緩解。因此，我們認(rèn)為在加用口服愛脈朗后，使得低劑量尿激酶溶栓的安全性及有效性均得到一定的實(shí)現(xiàn)。

[1]郭金和,滕皋軍,何仕誠(chéng),等,下腔靜脈濾器置入后大劑量尿激酶溶栓治療下肢深靜脈血栓形成[J],中華放射學(xué)雜志,2002,36（10）：908-912．

[2]Cotonat A,Cotonat J.Lymphagogue and pulsatile activities of Daf lon 500 mg on canine thoracic lymph duct.Int Angiol 1989；8（4 Suppl）：15-18.

[3]Gargouil YM,Perdrix L,Chapelain B,Gaborieau R.Ef fects of Daf lon 500 mg on bovine vessels contractility.Int Angiol 1989；8（4 Suppl）：19-22.

[4]McHale NG,Hol lywood MA.Control of lymphatic pumping：interest of Daf lon 500 mg.Phlebology 1994；9（Suppl 1）：23-25.

[5]Behar A,Lagrue G,Cohen-Boulakia F,Bail let J.Study of capil lary filtration by double labeling I 131 albumin and Tc 99m red cel ls.Application to the pharmacodynamic activity of Daf lon 500 mg.Int Angiol 1988；7（2 Suppl）：35-38.

[6]Galley P,Thiollet M.A double blind,placebo controlled trial of a new venoactive f lavonoid f ragil ity.Int Angiol 1993；12：69-72.

[7]曹滿瑞.竇永充.陳曉明.等.臨時(shí)濾器保護(hù)下深靜脈血栓的介入治療.中華放射學(xué)雜志.2004.38（4）：397-401．

[8]Johnston AM,Paul HJ,Young CG.Ef fects of micronization on digestive absorption of diosmin.Phlebology 1994；9（Suppl 1）：4-6.

[9]Cospite M,Cospite V.Treatment of haemorrhoids with Daf lon 500 mg . Phlebology 1992；7（Suppl 2）：53-56.

[10]Cospite M,Dominici A.Double blind study of the pharmacodynamic and clinical advantages of 5682SE in venous insuf ficiency.Advantages of the new micronized f rom.Angiology 1989；8（Suppl 4）：61-65.

[11]Korthuis RJ,Gute DC.Post-ischaemic leucocyte-endothelial cel l interactions and microvasular barrier dysfunction in skeletal muscle：cellular mechanisms and ef fect of Daf lon 500 mg.Int J Microcirc Clin Exp 1997；17（Suppl 1）：11-17.