劉發(fā)蘭

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripheral lyinserted cent ral catheter，PICC)是一種從外周靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是操作方便、安全，并發(fā)癥較其他的深靜脈置管少，可減輕病人痛苦，為治療和護(hù)理提供方便。PICC尤其適用于需要反復(fù)多次行化療的腫瘤病人，不僅可以減少患者多次靜脈穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對(duì)外周靜脈的破壞和對(duì)局部組織的刺激，從而保證化療全過程的順利進(jìn)行[1]。但也存在一些并發(fā)癥和危險(xiǎn)，如處理不當(dāng)會(huì)縮短導(dǎo)管的使用時(shí)間，影響病人的治療，增加病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科2007年6月～2009年3月開展PICC169例，其中24例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致提前拔管，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組178例腫瘤病人，169例成功留置PICC，男97例，女72例；年齡5～83歲；為多程化療或晚期癌癥需要長期輸液治療的病人；行正中靜脈穿刺88例，貴要靜脈穿刺63例，頭靜脈穿刺18例；留置時(shí)間7～234d。

1.2 PICC相關(guān)資料 本組患者67例采用美國BD公司生產(chǎn)的4Fr導(dǎo)管，總長度為65cm(可修剪)，102例患者采用德國貝朗公司生產(chǎn)的70cm長單腔導(dǎo)管，穿刺后所有病人均經(jīng)X線定位導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈方可連接輸液裝置行輸液治療。

2 結(jié)果

本組169例病人中共有24例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥和護(hù)理問題，其中靜脈炎4例，發(fā)生率2.3%；導(dǎo)管脫出5例，發(fā)生率2.9%；導(dǎo)管堵塞7例，發(fā)生率4.1%；發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染4例，發(fā)生率2.3%；傷口出血1例，發(fā)生率0.59%；過敏反應(yīng)1例，發(fā)生率0.59%；管子破裂2例，發(fā)生率1.1%。另有10例病人化療未結(jié)束因自覺不舒適要求提前拔出，其余135例病人均于化療結(jié)束后順利拔管。

3 原因分析與防范措施

3.1 靜脈炎 靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.6%～9.7%[2]。發(fā)生原因主要有置管困難并反復(fù)送管、導(dǎo)管過粗、穿刺技術(shù)不熟練及導(dǎo)管置入部位的靜脈走向彎曲，穿刺后機(jī)體屈肘過度，導(dǎo)管刺激靜脈內(nèi)膜等；后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激、病人的特殊體質(zhì)有關(guān)[3]。防范措施①嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，消毒時(shí)消毒劑不宜過多，且要等到自然風(fēng)干后再行穿刺，否則消毒劑可沿穿刺道侵入血管造成血管性靜脈炎。②合理選擇穿刺靜脈。首選貴要靜脈，因?yàn)橘F要靜脈較直，靜脈瓣少，其次是正中靜脈，最后是頭靜脈。③選擇合適型號(hào)的硅膠導(dǎo)管，根據(jù)病人的血管一般選擇4F導(dǎo)管，硅膠制成的組織相容性較好。④掌握熟練的操作技巧。穿刺見回血后再進(jìn)0.2cm，以減輕對(duì)血管的機(jī)械性刺激.置管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，勻速送管，切忌反復(fù)硬插否則易致血管內(nèi)膜、靜脈瓣的損傷而發(fā)生血栓性靜脈炎。⑤掌握機(jī)械性靜脈炎的癥狀和體征。每天觀察穿刺側(cè)肢體有無變化，及早發(fā)現(xiàn)。置管后加強(qiáng)護(hù)理，置管后常規(guī)24h內(nèi)換藥1次。每周更換肝素帽1次。保持局部干燥，若穿刺點(diǎn)敷料潮濕立即換藥。脫出部分的導(dǎo)管不能再送入血管內(nèi)，以防局部皮膚表面細(xì)菌侵入血管，造成細(xì)菌性靜脈炎。一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)及時(shí)處理，如抬高患肢、行熱敷或硫酸鎂濕敷，若處理后2～3h后癥狀不緩解或加重應(yīng)立即拔管[4]。

3.2 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞是PICC常見的并發(fā)癥之一。常見原因：未按時(shí)沖管，封管方法不當(dāng)或?qū)Ч芘で蛘?，病人血液呈高凝狀態(tài)、輸注特殊藥物及使用非配伍藥品時(shí)致藥物沉淀阻塞導(dǎo)管；還有術(shù)肢持重物、咳嗽、便秘時(shí)靜脈壓力增大，血液反流至導(dǎo)管造成堵塞。如發(fā)現(xiàn)輸液速度慢，沖管時(shí)有阻力加大常表明導(dǎo)管有堵塞。預(yù)防措施：①加強(qiáng)導(dǎo)管的維護(hù)。置管成功后即用肝素鈉稀釋液沖管，每次輸液結(jié)束后，用肝素鈉稀釋液10mL行脈沖式推注沖管，肝素帽正壓封管。②停止輸液或帶管回家休息的患者，每周采用10mL以上注射器用10mL封管液以脈沖式?jīng)_管，確保導(dǎo)管暢通。③根據(jù)藥物的性質(zhì)合理安排輸液順序，高營養(yǎng)液體與高營養(yǎng)液體或高滲液體之間應(yīng)輸?shù)葷B液體或用生理鹽水沖管。推注藥物時(shí)，不同藥物之間用生理鹽水沖管，以防止因藥物的配伍禁忌形成的沉淀堵塞管道。④不于留置導(dǎo)管的肢體測(cè)血壓，昏迷病人翻身時(shí)應(yīng)防止留置導(dǎo)管的肢體受壓。⑤PICC導(dǎo)管不能用于抽血。一旦導(dǎo)管堵塞千萬不能強(qiáng)行推注液體，否則有導(dǎo)致栓塞或?qū)Ч芷屏训奈ｋU(xiǎn)。

導(dǎo)管再通的方法：對(duì)部分堵塞者，經(jīng)靜脈導(dǎo)管緩慢注入2000U/mL或3000U/mL的尿激酶溶液0.4mL后夾閉導(dǎo)管；對(duì)完全堵塞者，先用注射器盡可能抽出導(dǎo)管內(nèi)的液體，以導(dǎo)管自帶的夾子夾閉導(dǎo)管，接上裝有尿激酶溶液的注射器，打開夾子注入液體.每5min用注射器回抽，觀察導(dǎo)管再通情況。如導(dǎo)管未通，則每次回抽后均要保證所抽出的尿激酶溶液重新注入導(dǎo)管。超過30min未成功則放棄疏通，拔出導(dǎo)管[5]，或?qū)舛葹?～10U/mL肝素液抽于2mL的針筒中，采用上述方法使藥物進(jìn)入導(dǎo)管，保留5min后回抽，如此反復(fù)直至抽到回血，當(dāng)脂肪乳劑堵塞時(shí)可選擇70%的乙醇進(jìn)行導(dǎo)管再通。

3.3 導(dǎo)管移位和脫出 導(dǎo)管移位是指導(dǎo)管移動(dòng)0.5cm以上，但功能沒有喪失；而導(dǎo)管脫出是指導(dǎo)管意外脫掉或移動(dòng)，致使不能繼續(xù)使用，文獻(xiàn)報(bào)道PICC導(dǎo)管移位的發(fā)生率為5%～31%[6]。主要原因是敷料潮濕松動(dòng)、輸液接頭連接不當(dāng)及穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)和外力的牽拉等造成。預(yù)防導(dǎo)管脫出的關(guān)鍵在于妥善固定導(dǎo)管，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“S”形成弧形固定，貼膜翹起，脫落及時(shí)更換，在更換敷料時(shí)應(yīng)注意由下而上揭開敷料。導(dǎo)管脫出3cm以上則在X線下重新定位導(dǎo)管位置后，方可使用導(dǎo)管。囑患者注意勿使穿刺側(cè)過度彎曲。鍛煉身體時(shí)，置管側(cè)上肢切勿劇烈運(yùn)動(dòng)，勿過度彎曲、伸展，以免導(dǎo)管滑脫。

3.4 局部滲血、水腫 原因是穿刺針過粗，病人的凝血功能異常及穿刺部位活動(dòng)過度。因此應(yīng)根據(jù)病人的血管選擇合適的穿刺針；置管前常規(guī)檢查凝血功能；術(shù)后局部壓迫止血15～30min，24h內(nèi)適當(dāng)限制臂部活動(dòng)，置管側(cè)肢體勿負(fù)重，并用無菌紗布加壓包扎。

3.5 導(dǎo)管相關(guān)性感染 PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染主要有三種，即局部感染、隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)的血液感染。主要原因是沒有及時(shí)換藥，或操作不夠熟練等。一旦發(fā)生應(yīng)引起高度重視，嚴(yán)密觀察。并采取綜合預(yù)防措施：①各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)加強(qiáng)無菌技術(shù)操作，輸液管路肝素帽應(yīng)定期更換，有血液污染隨時(shí)更換。②選擇合適的皮膚消毒劑及消毒方法，選取適合的敷料覆蓋導(dǎo)管部位，可選用火棉膠敷料，其可釋放銀離子抑制細(xì)菌生長。③拔管時(shí)應(yīng)消毒針眼周圍皮膚，針眼處止血后涂以抗菌素軟膏，并貼以敷料，保持24h以上。

3.6 過敏反應(yīng) 腫瘤病人接受化療后，皮膚敏感性增加易發(fā)生過敏樣改變。在日常護(hù)理時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)皮膚的觀察，傾聽病人主訴，對(duì)早期出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、刺癢癥狀者可在穿刺點(diǎn)周圍的皮膚涂擦地塞米松注射液，待藥液干后覆蓋敷料。激素擦劑可預(yù)防和治療皮膚過敏樣改變。因此，應(yīng)選擇適合病人皮膚的消毒劑，皮膚固定敷料，如手術(shù)敷貼、脫敏膠布，必要時(shí)針眼處可用無菌紗布，外用繃帶固定，每天更換敷料。

3.7 導(dǎo)管破裂 由于推藥或封管時(shí)用力過大所致，尤其當(dāng)導(dǎo)管有阻塞時(shí)更易發(fā)生，因此在推藥或封管及溶栓時(shí)用力不能過猛。本組2例病人在放射科作檢查時(shí)靜脈注射藥物壓力過大而致導(dǎo)管破裂。

4 小結(jié)

PICC置管為腫瘤及需要長期輸液的病人提供了一條無痛性的靜脈治療途徑。通過對(duì)169例病人的護(hù)理，我們認(rèn)識(shí)到，成功置管后為了使導(dǎo)管發(fā)揮較好的作用，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)日常維護(hù)，堅(jiān)持每周做2～3次導(dǎo)管護(hù)理，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，仔細(xì)觀察病人的細(xì)微變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥并給予處理；同時(shí)做好病人及家屬的心理護(hù)理，消除恐懼心理，做好出院健康宣教，使病人能積極參與配合日常維護(hù)。我相信通過我們的共同努力，PICC的各種并發(fā)癥通過相應(yīng)的護(hù)理手段會(huì)得到有效控制，盡可能減少病人的痛苦，造福于人類。

[1]鄧健,徐廷惠,李成琳,等.PICC導(dǎo)管在腫瘤大劑量化療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2001,16(9):672.

[2]胡翠環(huán),孫玉梅,劉洋.對(duì)30例外周置入中心靜脈導(dǎo)管病人的調(diào)查與分析[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(8):579-581.

[3]Loughran SC,Borzatta M.Peripherally inserted central catheters:areport of 2506 catheter days[J].J PEN,1995,19(2):133-136.

[4]王秀榮,蔣朱明,馬恩陵.640例經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的回顧[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2002,10(2):133-134.

[5]封秀琴,金丁萍,梁皎.應(yīng)用尿激酶疏通深靜脈導(dǎo)管堵塞的護(hù)理觀察[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(9):709-710.

[6]鄭春輝,王鳳,陳強(qiáng)譜.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(4):700-701.