陳玉杰

脾臟是人體重要的免疫器官，也是腹部外傷中最常受累的臟器之一。近年來，隨著重癥監(jiān)護(hù)的廣泛應(yīng)用，影像學(xué)技術(shù)的改善，尤其CT的普及，非手術(shù)治療脾破裂的報(bào)道越來越多，并取得令人滿意的結(jié)果[1]。本組病例均為脾損傷，我科從2004年～2007年，對45例傷情較輕，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的肝、脾破裂采取非手術(shù)治療，其中21例獲得成功，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共收治創(chuàng)傷性脾破裂患者45例，男32例，女13例。年齡12～57歲，平均年齡34歲。致傷原因中8例跌倒傷，12例拳擊傷，11例高處墜落傷，9例摩托車或汽車撞傷，5例重物砸傷。就診距受傷時(shí)間1～28小時(shí)。全組血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(收縮壓＞12kpa)或經(jīng)輸液1000ml后穩(wěn)定，均經(jīng)CT檢查確診，方法是自隔頂掃至盆腔，對脾損傷進(jìn)行分級并準(zhǔn)確的估算出血量。本組病例均為脾損傷Ⅰ～Ⅲ級。體檢及腹穿等排除無需手術(shù)的腹內(nèi)合并傷。

1.2 臨床表現(xiàn)與診斷

本組病例均有左上腹部疼痛，體檢有程度不等的左側(cè)腹部壓痛與反跳痛。入院時(shí)血壓基本穩(wěn)定，血常規(guī)檢查:血紅蛋白(Hb)均大于10g/dl。45例患者均行B超、CT檢查，結(jié)果提示脾破裂、腹腔內(nèi)積液。脾臟損傷程度按美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)分級標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)B超或CT確定，Ⅰ級27例，Ⅱ級18例。

1.3 治療方法

急診CT掃描及各種檢查確定可非手術(shù)治療后，將病人移送外科ICU，絕對臥床，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、尿量，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積，隨時(shí)或定期觀察腹部體征變化，床邊B超可觀察腹腔積血及脾臟血腫的變化。靜脈補(bǔ)液，應(yīng)用止血藥物和抗生素，避免劇烈咳嗽、大便干燥等。如出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降、腹痛加劇、腹膜炎體征明顯、監(jiān)測指標(biāo)下降等應(yīng)考慮有進(jìn)行性出血或空腔臟器損傷，及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。由B超或CT監(jiān)測證實(shí)，血腫吸收或脾臟縮小約2～3周時(shí)間，避免延遲性出血的發(fā)生，故監(jiān)護(hù)應(yīng)至少1周。出院后3個(gè)月可恢復(fù)體力勞動(dòng)。

2 結(jié)果

低血壓病例在輸血400～800ml及補(bǔ)液治療后，短時(shí)間內(nèi)血壓回升至正常并保持穩(wěn)定。本組所有患者經(jīng)手術(shù)治療和非手術(shù)治療后均獲成功，出院時(shí)臨床癥狀及體征消失，B超、CT復(fù)查示腹腔內(nèi)無積液，脾破裂愈合，脾內(nèi)血腫吸收或基本吸收。平均住院日為12天，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來隨著對脾臟機(jī)能研究的不斷深入，各種針對外傷后脾破裂保脾手術(shù)的開展也不斷有人報(bào)道[2]。脾破裂患者若行非手術(shù)治療，不僅達(dá)到無創(chuàng)，而且還能夠保留脾臟機(jī)能，不失為一種完美的治療方法，但同時(shí)也面臨著潛在的危險(xiǎn)。

3.1 脾破裂非手術(shù)治療的適應(yīng)證選擇

(1)目前為大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的非手術(shù)適應(yīng)證或標(biāo)準(zhǔn)[3]是①經(jīng)最初較少的液體復(fù)蘇，病人血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;②質(zhì)量優(yōu)良的急診腹部CT掃描;③CT證實(shí)Ⅰ～Ⅲ級脾損傷;④無需急診手術(shù)的腹部合并傷;⑤無腹膜炎體征;⑥與脾相關(guān)的輸血量有限(＜2u)；⑦有連續(xù)監(jiān)測的條件。有學(xué)者把年齡＜55歲定為條件，認(rèn)為脾組織無老化、彈性好、被膜較厚有關(guān)。Konh等[4]認(rèn)為ISS＞15分時(shí)非手術(shù)失敗的危險(xiǎn)性增加?？紤]到隨著患者年齡增大，脾組織結(jié)構(gòu)老化，彈性蛋白減少及脾被膜變薄，脾破裂口自愈能力降低，遵循“搶救生命第一、保留脾臟第二”的原則[5]，為安全起見，我們建議選擇50歲以下患者進(jìn)行非手術(shù)治療。所有這些適應(yīng)證中最重要的是血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和無需手術(shù)治療的腹部合并傷。由于因腹穿證實(shí)血腹存在而導(dǎo)致手術(shù)單純探查或亞陰性探查的不斷發(fā)生，血腹已不再是手術(shù)的絕對指證。大量事實(shí)證明，有相當(dāng)一部分脾破裂尤其Ⅰ級手術(shù)見大多出血已止。(2)排除腹腔內(nèi)其他臟器損傷。這需要密切觀察腹部體征改變情況，同時(shí)運(yùn)用CT檢查作跟蹤隨訪，了解是否有其他實(shí)質(zhì)性臟器、空腔臟器破裂，或腸系膜血管挫裂傷等合并傷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，則另作處理。(3)脾臟損傷的嚴(yán)重程度。Buntain等報(bào)道CT能準(zhǔn)確判斷脾損傷的嚴(yán)重程度，并且發(fā)現(xiàn)脾損傷的CT分級系統(tǒng)與解剖學(xué)所見適合非手術(shù)治療有明顯相關(guān)性。我們認(rèn)為CT對脾臟損傷的嚴(yán)重程度及腹腔內(nèi)出血多數(shù)的判斷是有幫助的。對CT分級為Ⅱ級以上，腹腔內(nèi)出血多于4個(gè)平面或有多個(gè)臟器損傷者不宜考慮非手術(shù)治療。有下列情況者均不宜非手術(shù)治療: ①合并骨盆骨折。因?yàn)檫@時(shí)血流動(dòng)力學(xué)觀察甚為困難，不能區(qū)分繼續(xù)出血是由于脾破裂還是骨盆骨折，而且在非手術(shù)治療過程中，如兩者同時(shí)出血，可使病情急劇加重，再改用手術(shù)治療，危險(xiǎn)性增大。②老年患者。因多伴有動(dòng)脈硬化，出血難以自止，且應(yīng)激能力差，一旦非手術(shù)治療失敗，再轉(zhuǎn)手術(shù)，危險(xiǎn)性增加。③脾原先已有病變的患者。此外，醫(yī)院如無CT科室，就難以查明脾破裂程度和排除腹內(nèi)其他臟器損傷;又如血源緊張或患者系稀有血型，也不宜采用非手術(shù)治療。同時(shí)，對于脾臟有病理性改變或合并有凝血系統(tǒng)基礎(chǔ)性疾病患者也不應(yīng)進(jìn)入入選標(biāo)準(zhǔn)。因此，嚴(yán)格篩選合適的脾破裂患者行非手術(shù)治療是取得成功的關(guān)鍵。

3.2 脾破裂非手術(shù)治療注意點(diǎn)

(1)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和監(jiān)測主要是對生命體征的監(jiān)測，脈搏和血壓是監(jiān)測重點(diǎn)[6]。當(dāng)患者處于休克代償期時(shí)，血壓變化可能不明顯，而是出現(xiàn)心率增快，當(dāng)通過快速擴(kuò)容治療后，心率逐漸下降，說明出血量逐步減少；當(dāng)擴(kuò)容治療后，心率不降反而增快，尿量減少，伴隨血壓下降，說明保守治療可能失敗，必須做好手術(shù)準(zhǔn)備。建議最初48小時(shí)內(nèi)每30分鐘測血壓、脈搏1次，相對穩(wěn)定后改每4～8小時(shí)測血壓、脈搏1次，必須動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)及尿量。絕對臥床至少2周，并防止各種腹壓增高的因素。(2)胃腸減壓與進(jìn)食。血腹的刺激與胃腸功能恢復(fù)密切相關(guān)，隨著腹腔積血的增多，腹脹明顯，胃腸道功能逐漸下降，患者出現(xiàn)返酸甚至惡心、嘔吐癥狀，有時(shí)需胃腸減壓得以緩解；相反，若腹腔內(nèi)出血量不多，患者胃腸功能恢復(fù)快，于觀察2～3天后排氣、排便，并有饑餓感，這是腸道功能恢復(fù)的信號，可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐漸過渡到正常飲食。

3.3 治療評價(jià)

脾破裂非手術(shù)治療避免了手術(shù)、麻醉等打擊和創(chuàng)傷，避免了不必要的亞陰性探查，病人痛苦小，易接受，又能起到真正意義的保脾，只要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，其臨床療效是肯定的[7]。但具體實(shí)施時(shí)仍可能存在許多問題，如應(yīng)有重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備，更重要的有責(zé)任心極強(qiáng)、業(yè)務(wù)嫻熟的醫(yī)護(hù)人員，再如突發(fā)大出血可因無周密的手術(shù)準(zhǔn)備而驚慌失措，腹腔空腔臟器的損傷漏診如沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)可釀成嚴(yán)重后果，本組即有1例，幸好發(fā)現(xiàn)較早并及時(shí)手術(shù)未引起嚴(yán)重并發(fā)癥?？傊?，非手術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂是一種選擇方式，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，如有手術(shù)指證是應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)。

總之，非手術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂作為保脾療法的一種，只要患者選擇恰當(dāng)，監(jiān)察病情嚴(yán)密，治療方法得當(dāng)，不失為一種安全有效的治療方法。

[1]Nix J A,Costanza M,Daley BJ,et al.Outcome of the current mana gement of splenic injuries[J].J Trauma,2001,50:835-842.

[2]Falimirski ME,Provost D.Nonsurgical management of solid abdominal organ injury ipatient over 55 years of age[J].Am Surg,2000,66(7):631.

[3]劉永軍,翁皖,徐洪順,等.43例外傷性脾破裂非手術(shù)治療分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2006,10(6):109-110,

[4]Buckman R F.Hypotension and bleeding with various anatomic patterns of blunt splenic injury in adults[J].Surg Gynecol Obstet,1989,169(3):206.

[5]Duverger V,Muler L,Szymszyczyn P,et al.Surgical abstention in closed injuries of the spleen[J].Ann Chir,2000,125(4):380.

[6]姚榛祥.選擇性非手術(shù)治療脾裂的評估[J].實(shí)用外科雜志,1992,12(10):511.

[7]第二次脾臟功能研究與外科手術(shù)專題座談會(huì)記要.中華醫(yī)學(xué)雜志,1998:65.