沈?qū)W遠(yuǎn)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院胸心外科 402160)

對于賁門癌來說,目前根治性切除是最主要、最有效的治療措施,賁門癌由于其特殊的解剖位置、發(fā)病較為隱匿、就診較晚、多為浸潤型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早、周圍器官常易受累等特點(diǎn),故預(yù)后一般較差。多年來,其手術(shù)路徑、切除方式等方面差異和爭議較大。本科2005年1月至2008年6月經(jīng)腹手術(shù)根治賁門癌40例,效果良好,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者40例,男33例,女7例,年齡51歲～77歲,平均58歲,術(shù)前均行胃鏡及鋇餐透視檢查確診賁門癌,7例術(shù)中發(fā)現(xiàn)浸潤食管下段0.5～1.5 cm。按TNM分期Ⅱ期7例(17.5%),Ⅲ期27例(67.5%),Ⅳ期6例(15%)。

1.2 手術(shù)方法 本組病例均采用氣管插管全身麻醉,采用上腹正中切口,行近段胃切除27例,全胃切除13例(其中行脾及脾動脈干切除5例,左肝外葉切除2例)。食管切除長度平均4～5 cm,消化道重建方式：近段胃切除者行食管與遠(yuǎn)端胃吻合,全胃切除者行食管與空腸Roux-en-Y吻合,全都用吻合器吻合。

2 結(jié) 果

經(jīng)腹手術(shù)者每例出血在100～350 mL之間,術(shù)后病理證實均為腺癌,其中高分化腺癌31例,低分化腺癌9例,食管切緣均未見癌細(xì)胞浸潤。術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)胃賁門周圍、胃小彎、胃左動脈旁265個淋巴結(jié),共有117個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,胃大彎側(cè)102個淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移。均無吻合口瘺、出血、幽門梗阻、胸腔感染、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥,恢復(fù)順利,平均住院時間13 d。

3 討 論

賁門癌位于食管和胃的結(jié)合部,很長一段時間人們對其病因和歸類存在著不同認(rèn)識,對于手術(shù)途徑及其術(shù)后的長期生存率文獻(xiàn)報道也存在著較大的差異[1],1998年國際胃癌聯(lián)合會(IGCA)、國際食管疾病協(xié)會(ISDE)根據(jù)癌腫的解剖位置將其分為3型[2]。(1)Ⅰ型：食管末端的腺癌,癌腫起源于食管特定的腸上皮化生區(qū)域(Barrett食管),從上邊浸潤食管胃結(jié)合處;(2)Ⅱ型：真正意義上的賁門癌,起源于食管胃結(jié)合處;(3)Ⅲ型：賁門下的胃癌,從下向上浸潤胃食管結(jié)合處及食管下段。賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,轉(zhuǎn)移具有雙向性,可同時轉(zhuǎn)移至腹腔內(nèi)和下縱隔食管周圍,但以腹腔動脈干、脾動脈和脾門等腹腔轉(zhuǎn)移為主[3-4]。魏國等[5]報道賁門癌患者下胸段食管旁淋巴結(jié)總體轉(zhuǎn)移率僅為10.94%,腫瘤侵犯食管長度小于2 cm時食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均小于5%,這意味著絕大多數(shù)患者的食管旁并無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,使這類手術(shù)的操作經(jīng)腹進(jìn)行更為合理。

合理的術(shù)式選擇,應(yīng)建立在根治腫瘤、保證術(shù)后解剖生理功能和良好生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上。既不能盲目追求根治的徹底性而無限地擴(kuò)大切除范圍,使患者生活質(zhì)量下降,更不能一味追求良好的生活質(zhì)量而犧牲腫瘤的根治原則。因此合理選擇胃底賁門癌的術(shù)式具有重要意義。胃底賁門癌的手術(shù)路徑,臨床上可分為經(jīng)胸、經(jīng)腹和胸腹聯(lián)合手術(shù)3類。本組資料表明,賁門癌經(jīng)腹手術(shù)效果良好,患者術(shù)后恢復(fù)快,創(chuàng)傷小,痛苦少,提高了生存質(zhì)量和生活質(zhì)量,并且住院時間短,節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。因此,根據(jù)作者的經(jīng)驗并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn),對胃底賁門癌的入路方式推薦以上腹正中切口為主。

3.1 經(jīng)腹手術(shù)可行性的依據(jù) (1)食管的腹段長2～3 cm,經(jīng)腹手術(shù)必要時從賁門上切斷左、右迷走神經(jīng),切開部分膈腳,這樣可使包繞于膈食管膜內(nèi)的食管下段充分游離,可達(dá)6～8 cm,依據(jù)距腫瘤邊緣切除5 cm的要求,足夠保證切除的長度。在賁門癌浸及食管下段3 cm以內(nèi)時,經(jīng)腹腔完全切除腫瘤是可行的?，F(xiàn)在一次性消化道吻合器的推廣使用,使過去的吻合困難問題得以解決。本組資料顯示,術(shù)后均未發(fā)生吻合口瘺,病理證實食管切緣均無癌細(xì)胞累及,說明合理選擇經(jīng)腹入路手術(shù)適應(yīng)證,同樣能達(dá)到原發(fā)腫瘤的完全切除。(2)賁門癌的淋巴引流方向是：賁門左淋巴結(jié)→賁門右淋巴結(jié)→胃小彎淋巴結(jié)→胃左淋巴結(jié)→腹腔動脈干淋巴結(jié),這是經(jīng)腹根治賁門癌的重要病理學(xué)基礎(chǔ)。

3.2 經(jīng)腹手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 其優(yōu)點(diǎn)有：(1)經(jīng)腹手術(shù)與經(jīng)胸入路手術(shù)相比,賁門癌經(jīng)腹手術(shù)平均術(shù)中輸血少、手術(shù)和住院時間短、肺部并發(fā)癥少、具有良好的臨床療效[6],對明確賁門癌侵犯食管下段小于3 cm、年老體弱及心肺功能不良者較合適。(2)胃底賁門癌盡管可以向腹腔及胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但臨床上以腹腔轉(zhuǎn)移為主,經(jīng)腹手術(shù)更易于清掃淋巴結(jié)。賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要是腹腔,特別是賁門癌向遠(yuǎn)端胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的頻率及脾門、脾動脈干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的頻率也相當(dāng)高,如經(jīng)胸手術(shù)則難以操作,尤其是需行聯(lián)合臟器切除時。缺點(diǎn)是食管切除長度受限,胸腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)無法清掃。如果病變范圍大或向上侵及食管較遠(yuǎn),經(jīng)腹手術(shù)則不能達(dá)到根治性切除。

3.3 適應(yīng)證 合并嚴(yán)重心肺功能障礙或代謝性疾病的高齡患者,術(shù)前常規(guī)胃鏡下行食管下段多點(diǎn)活檢,證實胃底賁門癌向上侵犯食管不超過3 cm,胸部CT證實無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

目前,經(jīng)腹手術(shù)的最大問題就是食管切緣的癌殘留。最近,為了最大限度減少癌殘留,作術(shù)中常規(guī)切開食管裂孔返折處之腹膜,鈍性游離縱隔內(nèi)食管并向下牽拉,一般均能順利切除約3 cm食管下段。同時,將切除的標(biāo)本送冰凍切片檢查,如證實近段癌殘留,應(yīng)立即改行胸腹聯(lián)合切口,增加食管的切除長度,并行胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃。

總之,胃底賁門癌不論其局部侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,都主要在腹腔,其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在膈下的胃肝、胃脾、胃膈及胃結(jié)腸韌帶淋巴結(jié),手術(shù)重點(diǎn)應(yīng)為腹腔。胃底賁門癌手術(shù)應(yīng)在詳細(xì)了解腫瘤局部浸潤程度、侵犯食管程度的基礎(chǔ)上,合理選擇手術(shù)入路。手術(shù)范圍應(yīng)包括原發(fā)腫瘤在內(nèi)的近側(cè)胃大部分切除或全胃切除并清掃各組淋巴結(jié)。胃底賁門癌經(jīng)腹入路有利于全面探查原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹部各臟器情況,便于腹腔淋巴結(jié)的清掃、聯(lián)合臟器切除和選擇最佳的消化道重建方式,而且出血少,手術(shù)和住院時間短,術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥少,術(shù)后復(fù)發(fā)率低。必要時聯(lián)合胰體尾、脾切除方便。因此,賁門癌手術(shù)治療遵循如下原則：盡可能完全切除原發(fā)腫瘤及鄰近器官轉(zhuǎn)移灶,以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率,同時盡可能縮短手術(shù)和住院時間,減少手術(shù)并發(fā)癥,以利于減輕患者負(fù)擔(dān)及早期康復(fù)。本研究表明,合理掌握賁門癌經(jīng)腹手術(shù)適應(yīng)證,既能達(dá)到根治效果,又能減輕患者創(chuàng)傷、負(fù)擔(dān)及風(fēng)險,具有重要臨床意義。

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