李煒

腹腔鏡治療輸卵管性不孕圍手術(shù)期護理

李煒

目的 研究腹腔鏡治療輸卵管性不孕的圍手術(shù)期護理的臨床效果。方法 回顧型總結(jié)2005年1月～2008年12月在我院婦科腹腔鏡下治療輸卵管性不孕73例，護理人員按個體需要進行護理。結(jié)果 73例手術(shù)成功,術(shù)后住院4～7d均痊愈出院，保證病人手術(shù)順利進行和術(shù)后盡早康復(fù)。結(jié)論 圍手術(shù)期的有效護理對腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管性不孕顯示出重要價值。

腹腔鏡；輸卵管性不孕；圍手術(shù)期；護理

不孕癥是針對有正常性生活，未避孕一年未妊娠者[1]。成功的自然受孕不僅要求輸卵管通暢，同時要有正常的功能。各種原因引起的輸卵管粘連、扭曲、阻塞或積水都會妨礙精卵結(jié)合，導(dǎo)致不孕癥，其占女性不孕癥的20%～40%，是目前女性不孕癥的主要原因之一，有逐年上升的趨勢[2]。我國的分析報道輸卵管性不孕癥的發(fā)生率為20.2%～32.8%[3]。對于輸卵管性不孕一般主張行體外授精－胚胎移植(IVF－ET)，但由于其費用高昂且成功率不滿意，還不能被眾多患者接受。而腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)面小，出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，術(shù)后無疤痕，對內(nèi)環(huán)境干擾少等優(yōu)點在臨床上的應(yīng)用日益推廣[4]。由于手術(shù)的復(fù)雜性，術(shù)前、術(shù)后的護理對于預(yù)防手術(shù)失敗及并發(fā)癥至關(guān)重要，應(yīng)當針對該類患者的生理、心理特點，制定護理操作程序?，F(xiàn)將護理人員在腹腔鏡治療輸卵管性不孕73例的圍手術(shù)期的監(jiān)護配合的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2008年12月在我院治療不孕癥患者73例，術(shù)前均經(jīng)輸卵管碘油造影檢查為輸卵管阻塞、輸卵管通而不暢、輸卵管傘端閉鎖或輸卵管積水。年齡22～40歲,平均(27±5.8)歲。原發(fā)性不孕23例，繼發(fā)性不孕50例。不孕年限1.5～8a，平均(4.3±2.1)a。

1.2 方法 月經(jīng)干凈3～5d，術(shù)前檢查正常，無手術(shù)禁忌癥。選擇氣管插管全麻，患者平臥位，氣腹成功后置頭低位，經(jīng)臍及下腹穿刺插入腹腔鏡和套管。手術(shù)中常規(guī)行腹腔鏡探查，對盆腔有粘連者，行單極電凝松解粘連，盡量使輸卵管充分游離,恢復(fù)正常解剖狀態(tài)和蠕動性，對于輸卵管遠端閉鎖積水者，行造口術(shù)。術(shù)中止血需徹底，術(shù)后用0.9%氯化鈉液反復(fù)沖洗腹腔，并吸凈沖洗液。經(jīng)陰道、宮頸向輸卵管腔內(nèi)直接注入美藍液(內(nèi)有地塞米松5mg、慶大霉素16萬U、α-糜蛋白酶4000U)，通過腹腔鏡可直接觀察到美藍液流經(jīng)輸卵管，溢出傘端口而入盆腔，證明輸卵管通暢。如不通，則可見到阻塞部位，同時可觀察到輸卵管和卵巢周圍粘連程度，卵巢與輸卵管傘端的解剖關(guān)系，以估計輸卵管的蠕動和卵子的撿拾功能，并進行分離、成型等治療。術(shù)后安返病房，嚴密監(jiān)測。

2 結(jié)果

73例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間60～120min，術(shù)中無大出血。術(shù)后6～24h拔尿管，73例均無特殊不適主訴?？傋≡禾鞌?shù)4～7d，平均5.1d，均痊愈出院。無一例發(fā)生嚴重出血或感染。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 全面身心評估

入院即對病人認真評估，明確護理要點，開展?jié)M足病人個體化需求的護理。做好術(shù)前合并癥處理，如貧血、營養(yǎng)不良、感染等合并癥的治療。

3.1.2 心理護理

患者多年未孕，經(jīng)檢查為輸卵管性不孕，多數(shù)經(jīng)過藥物治療效果欠佳，對手術(shù)充滿期待。但由于患者對腹腔鏡手術(shù)不太了解，擔(dān)心手術(shù)安全性及效果、軀體形象的改變、手術(shù)費用、疼痛、手術(shù)療效等。因此,要積極與病人溝通，主動地關(guān)心、體貼、安慰、鼓勵患者，講解手術(shù)的必要性和可行性，介紹手術(shù)的相關(guān)知識及手術(shù)效果，讓病區(qū)的類似的術(shù)后患者現(xiàn)身說法，說明手術(shù)的安全性，消除患者的心理障礙，增強患者的安全感和信任感，從而取得患者的配合。進行健康宣教時，爭取得到家屬、朋友的信任和支持，共同促進患者的心理穩(wěn)定。

3.1.3 常規(guī)護理

術(shù)前常規(guī)采血，做血常規(guī)、凝血、血型檢驗，肝、腎功能檢查，做心電圖、胸透，了解心肺功能有無異常。

3.1.4 陰道準備

患有陰道炎的患者，治愈后再行手術(shù)。術(shù)前1d用0.2%碘伏溶液沖洗陰道2次，術(shù)前晚于陰道內(nèi)放置滅滴靈，手術(shù)日晨陰道沖洗1次，防止逆行感染。

3.1.5 皮膚準備

剃去劍突下至大腿上1/3的皮毛，兩側(cè)腋中線的腹毛及陰毛，并清潔臍部，于術(shù)前1d洗凈周圍皮膚，避免術(shù)后傷口感染。注意需加強臍部皮膚清潔。因為腹腔鏡手術(shù)入路在臍孔部，該部凹陷于體表，皮膚嬌嫩，污垢較多，不易清洗，特別利于細菌繁殖。采用棉簽蘸松節(jié)油浸泡臍孔內(nèi)污垢，再用0.5%碘伏棉球消毒。

3.1.6 胃腸道準備

腹腔鏡手術(shù)較經(jīng)腹手術(shù)腸道準備尤為重要。若灌腸不徹底，極易造成術(shù)中腸管或膀胱等臟器損傷[5]。手術(shù)前徹底清除腸內(nèi)容物，避免因腸管脹氣或充盈，在穿刺過程中損傷腸管，或影響腹腔的視野及盆腔內(nèi)的手術(shù)操作。術(shù)前晚肥皂水普通灌腸，術(shù)晨清潔灌腸。

3.1.7 其它準備

術(shù)前30min常規(guī)阿托品0.5mg、魯米那鈉0.1g肌內(nèi)注射。備好地塞米松5mg、慶大霉素16萬U、α-糜蛋白酶4000U、美藍2mL，帶入手術(shù)室，供術(shù)中疏通輸卵管通液用。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 一般護理

(1)全麻未清醒患者給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管。常規(guī)心電監(jiān)護6h,每15min監(jiān)測體溫、脈博、呼吸、血壓1次至清醒。清醒后平臥4～6h，腹腔鏡手術(shù)的患者因需人工氣腹，術(shù)后常出現(xiàn)腹脹易致嘔吐，加之氣管內(nèi)麻醉，呼吸道內(nèi)分泌物較多，應(yīng)注意防止嘔吐及誤吸。給予中流量持續(xù)吸氧4～6h，促進CO2的排出。應(yīng)避免持續(xù)高濃度吸氧，因過度吸氧可使呼吸變慢變淺，不利于CO2排出。(2)保持導(dǎo)尿管通暢，經(jīng)常擠壓，防止扭曲、受壓。術(shù)后6h可拔出尿管，鼓勵患者下床排尿。(3)切口的觀察與處理。首先從表面上看敷料是否干燥，腹腔鏡手術(shù)切口小，如切口有滲血應(yīng)給予沙袋壓迫止血，如滲血較多應(yīng)通知醫(yī)師處理。一般腹腔鏡檢查后可有少量陰道出血，多在1周內(nèi)干凈，未見因腔鏡檢查而發(fā)生嚴重的出血者，出血較多時可對癥處理。(4)多數(shù)患者伴有不同程度的慢性盆腔炎，術(shù)后仍需要加強并堅持抗炎治療。(5)術(shù)后數(shù)日可有低熱，為吸收熱，要多攝取水份以補充手術(shù)中體液的喪失。保持外陰清潔，會陰護理2次/d，防止逆行感染。靜脈輸入抗生素3～4d，預(yù)防感染。

3.2.2 飲食護理

通常腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)清醒后，應(yīng)該都可以恢復(fù)飲食，開始先喝些溫開水，沒有腹脹及胃部不適時，可以進食流質(zhì)(例如稀飯)。肛門排氣后可恢復(fù)正常飲食，多食富含高蛋白質(zhì)的食物(如魚、瘦肉、蛋等)，避免刺激性食物，以免刺激胃酸分泌，造成胃腸不適。由于術(shù)后容易有殘存的CO2氣體在腹內(nèi)，故術(shù)后應(yīng)增加蔬菜及高纖維水果的攝取，并避免食用易產(chǎn)氣的食物，諸如地瓜、豆類、洋蔥、牛奶等，以減少術(shù)后腹脹引起的不適。

3.2.3 腹腔鏡特殊護理

(1)術(shù)后疼痛及腹脹。術(shù)后疼痛大多由于CO2氣體殘留刺激膈肌引起肩背疼痛，CO2氣體術(shù)中滲入疏松皮下組織，造成皮下氣腫可引起疼痛[6]。一般在術(shù)后1～2d內(nèi)出現(xiàn)，可自行緩解。術(shù)后中流量給氧及做術(shù)后恢復(fù)操可加速CO2吸收和緩解不適。(2)惡心嘔吐。大多與腹腔內(nèi)CO2和圍手術(shù)期常用的麻醉藥及手術(shù)激惹有關(guān)。惡心可伴或不伴嘔吐，影響患者術(shù)后恢復(fù)。輕微可觀察，嚴重的遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安或肌肉注射甲氧氯普胺[7]，適當延長進水、進食時間，則可緩解。(3)因CO2彌散入血而發(fā)生一過性高碳酸血癥，嚴重者發(fā)生肺栓塞。表現(xiàn)為呼吸淺慢，PCO2升高。術(shù)后應(yīng)常規(guī)吸氧，促進機體排出CO2。如果充氣過急，氣體進入血管和組織表現(xiàn)為胸悶、氣急、紫紺,應(yīng)立即給予吸氧，頭低足高，左側(cè)臥位，緩解癥狀。本組無患者發(fā)生該并發(fā)癥。

3.3 出院指導(dǎo) 患者一般術(shù)后4～5d即可出院。(1)多數(shù)患者由于伴有不同程度的盆腔炎，其中以輸卵管炎居多。所以,出院后必須堅持抗炎治療l0～14d，必要時可行下腹部理療，促進炎癥消退，術(shù)后亦可給予中藥灌腸治療。(2)囑患者下次月經(jīng)干凈3～7d后再行輸卵管通液術(shù)1～2次。(3)囑患者于術(shù)后半年計劃懷孕，避免術(shù)后時間過久，盆腔粘連，輸卵管積水等炎癥復(fù)發(fā)。(4)注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔，每日用溫水清洗外陰部，避免不潔性生活。勤換內(nèi)衣，等切口完全愈合后方可淋浴，不宜盆浴，防止污水進入陰道，引起逆行性感染。(5)患者出院后如無陰道炎癥和出血，身體情況允許，為配合排卵的時間，術(shù)后1周可恢復(fù)性生活。(6)術(shù)后2周可恢復(fù)往日的正常的作息。

4 結(jié)論

腹腔鏡下可以查視盆腔及腹腔的全貌，而且可以看到輸卵管的動態(tài)狀況，包括周圍有無粘連、輸卵管各段的外貌、通暢程度、梗阻部位及病變范圍等,并且創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、瘢痕小，有其獨特的優(yōu)點，值得應(yīng)用和推廣[8]。腹腔鏡手術(shù)的費用可以降到普通病人能夠接受的水平[9]。因此腹腔鏡手術(shù)越來越多被病人接受及推廣，而護理方面的也要求相應(yīng)改進，實現(xiàn)以病人為中心的護理理念。但是腹腔鏡手術(shù)的穿刺、氣腹及電燙等操作對呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌的影響不容忽視。所以加強腹腔鏡手術(shù)術(shù)前、術(shù)后的護理以及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，護理人員必須全面掌握患者的情況，為患者提供主動、周到、細致的護理，使患者能較順利康復(fù)。腹腔鏡用于輸卵管性不孕的治療，應(yīng)于術(shù)前做好全面評估，針對性地做好心理護理及術(shù)前充分的皮膚、消化道及其他準備，術(shù)后嚴密監(jiān)護，觀察各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并采取及時有效的預(yù)防護理措施，是手術(shù)成功和患者康復(fù)的保證。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:351.

[2]黃晉琰,孫紅燕.腹腔鏡下輸卵管狀態(tài)評級對不孕癥預(yù)后的臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(7):436-437.

[3]王曉紅.100例婦科腹腔鏡圍手術(shù)期護理體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2008,21(3):351-353.

[4]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:264.

[5]曹忠.腹腔鏡下婦科手術(shù)的護理體會[J].中外健康文摘:臨床醫(yī)藥版,2008,5(6):95-96.

[6]崔根娣.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)的護理[J].上海護理,2005,5(4):33-34.

[7]劉國英,章魯芳.輸卵管性不孕病人的護理[J].家庭護士,2006,4(10):24-25.

[8]申愛榮,李紅娟,楊淑玲,等.輸卵管性不孕不同治療方法療效比較[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(6):484-485.

[9]劉鄂長,陳訓(xùn)如.腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)的住院費用對比[J].中國微創(chuàng)傷科雜志,2003,3(5):419-420.

Objective To discuss the clinical value of perioperative nursing care in patients with the treatment of laproscopy for tubal infertility.Methods The date of73cases of tubal infertility managed by laproscopy from Jan2005to Dec2008was summarized retrospectively, nursing cares were provided individually. Results All operations were successful, the average hospitalization days were4-7days, the nursing care ensured the operation go on smoothly, and guaranteed the postoperative rehabilitation. Conclusion Effective perioperative nursing care are of great value to the treatment of laproscopy for tubal infertility.

laproscopy; tubal infertility; perioperative; nursing care

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.21.081

516229 廣東省惠州市惠城區(qū)陳江醫(yī)院 (李煒)