黃偉浪 劉熾鴻 王有枝 林歆

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤，病死率高，帶瘤生存期短。有文獻報道肝癌微血管密度(MVD)常被作為腫瘤預后的獨立指標，MVD值高者預后不良[1]。研究表明，原發(fā)性肝癌的血供95%來源于肝動脈，肝癌微血管密度主要反映在肝動脈期腫瘤的強化程度上。以往常規(guī)CT掃描時間較長，很難獲得滿意的全肝的動脈期，而螺旋CT掃描速度快，一次注射造影劑可獲得全肝動脈期、門脈期和延遲期像，更有利于了解原發(fā)性肝癌的血供情況，提高了原發(fā)性肝癌的檢出率和診斷的準確率。現(xiàn)對我院2006年12月～2010年3月收集的56例原發(fā)性肝癌的螺旋CT雙期增強掃描表現(xiàn)進行回顧性分析，旨在探討螺旋CT雙期增強特征對于原發(fā)性肝癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例受檢者，其中男38例，女18例，年齡介于39～78歲之間，平均62歲；因存在肝區(qū)疼痛和(或)進行性消瘦和(或)低熱和(或)黃疸等癥狀而就診者48例，無自覺癥狀由體檢時發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占者8例，有慢性乙型病毒性肝炎病史者46例。所有患者均先行B型超聲檢查提示有肝臟占位表現(xiàn)并且甲胎蛋白陽性，而要求行CT進一步檢查。其中24例經(jīng)手術(shù)病理證實，18例經(jīng)DSA證實，14例依據(jù)臨床生化指標以及B型超聲的動態(tài)變化而證實。

1.2 方法

56例患者全部應(yīng)用Philips 6排螺旋CT先行全肝平掃，檢查前患者空腹，掃描前15min口服2%的泛影葡胺500～1000ml，掃描時取常規(guī)仰臥位，以劍突為掃描基線，從右側(cè)膈頂至肝下緣行全肝掃描, 準直2mm，重建層厚8mm，F(xiàn)OV34.5cm，矩陣512×512。平掃后用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈快速團注碘海醇(300mg I/ml)80～100ml，注射速率2.5～3ml/s。注藥后用團注跟蹤法(約注藥后18～25s)觸發(fā)全肝動脈期掃描，45～60s行門靜脈期掃描，有4例延遲至300s行平衡期掃描。動脈期表現(xiàn)為腹主動脈顯著增強，肝動脈顯影，門靜脈無明顯造影劑填充；門靜脈期表現(xiàn)為門靜脈強化明顯，肝實質(zhì)顯著強化，肝內(nèi)門靜脈分支清晰可見。掃描結(jié)束后由兩名主治以上職稱CT醫(yī)師共同閱片，全面分析肝內(nèi)病灶檢出數(shù)量、基本CT表現(xiàn)及各增強時相的強化特征。

2 結(jié)果

56例共發(fā)現(xiàn)病灶88個，腫瘤大小0.5～12.5cm，平均4.9cm。≤3cm的小結(jié)節(jié)36個，3.0～5.0cm的結(jié)節(jié)18個，≥5.0cm的巨塊34個。

2.1 平掃

發(fā)現(xiàn)病灶71個，17個病灶表現(xiàn)為均勻低密度；47個病灶表現(xiàn)為不均勻等、低混雜密度，病灶中央可見到更低密度的壞死區(qū)或脂肪變性；7個病灶因肝臟伴有脂肪肝而呈不均勻高密度；有肝硬化表現(xiàn)者19例。

2.2 肝動脈期掃描

發(fā)現(xiàn)有強化病灶75個。表現(xiàn)為病灶均勻性明顯強化29個；不均勻性強化，中心低密度區(qū)無強化46個；有13個病灶無明顯強化，仍表現(xiàn)為低、等或高密度；在強化病灶中11個病灶邊緣及中心可見到不規(guī)則條狀、網(wǎng)狀或放射狀的血管影。

2.3 門靜脈期掃描

發(fā)現(xiàn)病灶83個，表現(xiàn)為均勻或不均勻低密度者80個，高密度灶3個均為重度脂肪肝患者。另外在平掃及動脈期表現(xiàn)為高密度的5個病灶門脈期表現(xiàn)為等密度，為脂肪肝患者。有9例可見到門靜脈侵犯及癌栓，表現(xiàn)為門靜脈增粗，充盈缺損或門脈分支不顯影；3個病灶見到腫瘤包膜環(huán)形增強；6例有肝動脈門靜脈瘺，表現(xiàn)為門靜脈早顯，同時有門靜脈腔內(nèi)充盈缺損。

3 討論

3.1 原發(fā)性肝癌螺旋CT表現(xiàn)[2]

巨塊型肝癌直徑≥5cm，結(jié)節(jié)型肝癌直徑＜5cm；彌漫型肝癌分布廣泛而結(jié)節(jié)較小，腫瘤散在分布于整個肝臟。CT平掃見：肝內(nèi)圓形、橢圓形、類圓形、片狀或者不規(guī)則的塊影，邊緣多模糊不清，小肝癌(直徑≤3cm)和包膜型肝癌邊界清晰，病灶多為低密度灶，大的病灶常因出血、壞死和病變其密度多不均勻，以及出現(xiàn)結(jié)節(jié)。增強后CT表現(xiàn)也是呈現(xiàn)多樣性。肝動脈期，病灶廣泛的不均勻性增強，很快變?yōu)榫鶆蛐裕鰪娦?yīng)短暫，增強后病灶邊界變得清晰。有些病灶邊緣稍致密，病灶中心不增強，低密度區(qū)為壞死病變所致，也有在低密度病灶中出現(xiàn)高密度寬窄不一、方向不定的間隔以及致密結(jié)節(jié)影，還有些病例，增強前后基本相同，不增強或輕度增強。

3.2 原發(fā)性肝癌螺旋CT分析

多排螺旋CT掃描速度極快，能在肝動脈期和門靜脈期分別行2次或3次全肝螺旋掃描，彌補了常規(guī)CT掃描的缺陷[3]。其最大優(yōu)勢就是可以在肝臟強化的不同時相進行掃描，充分利用肝臟的雙重血供特點和肝細胞性肝癌主要由肝動脈供血的特點，充分反映病灶的CT特征，而且病灶有二次被檢出的機會，因而使得肝癌病灶的檢出率和定性診斷率有明顯提高。

復習相關(guān)文獻[4-6]并結(jié)合本組的研究結(jié)果分析，88個肝癌病灶在肝動脈期有75個病灶見到強化表現(xiàn)，這充分說明螺旋CT掃描可反映肝癌的血供特點，門脈期有83個病灶密度迅速減低，也反映了肝細胞癌“速升速降”的增強變化特點，可作為診斷原發(fā)性肝癌最有價值的征象。而少數(shù)在門脈期呈等密度灶或高密度灶，則提示其門脈供血或雙重供血特點，能為選擇合理的治療方案提供可靠的影像學依據(jù)。

肝臟螺旋CT雙期掃描，實現(xiàn)了早期的肝臟動態(tài)掃描，在肝動脈期較好地顯示肝動脈和腫瘤血管。腫瘤血管CT表現(xiàn)為不規(guī)側(cè)的增粗、扭曲、網(wǎng)狀及輪輻狀。腫瘤邊緣的血管增強常為不規(guī)則形，肝動脈期多見，有時肝動脈期及門脈期均可見。

肝動靜脈瘺是肝癌血管造影的重要征象[5]，Taylor等[7]報道20例肝硬化后原發(fā)性肝癌中有18例伴發(fā)動靜脈瘺。螺旋CT快速增強掃描在肝癌伴動靜脈瘺的診斷中有特殊價值[8]，而常規(guī)CT難以顯示。螺旋CT動脈期掃描，門靜脈系統(tǒng)提前顯影，是肝動脈瘺的主要CT特征[5]。雖然形成肝動脈動靜脈瘺的原因很多，值得一提的是較小的肝癌亦可形成肝動靜脈瘺，小肝癌結(jié)節(jié)在動脈期因等密度而漏診，出現(xiàn)肝動靜脈瘺應(yīng)高度提示肝細胞癌，而其他腫瘤出現(xiàn)此征象很少見[9]。

腫瘤的環(huán)形強化是肝癌假包膜的增強方式，其血供來自小葉間動脈的新生腫瘤血管，門靜脈分支并不穿破包膜內(nèi)的腫瘤結(jié)節(jié)，但受壓被推移。因此，動脈期能顯示有新生的腫瘤血管的假包膜部分呈細線樣薄環(huán)，本組3例均有此表現(xiàn)，門靜脈期還包括受推移的門靜脈分支和受壓的增強肝實質(zhì)，所以環(huán)影增厚。肝細胞癌出現(xiàn)肝實質(zhì)早期異常增強多提示有門脈癌栓，門脈癌栓以門靜脈期顯示為佳，表現(xiàn)為門脈內(nèi)充盈缺損或門脈不充盈。

綜上所述，螺旋CT雙期增強掃描能充分反映肝癌的血供特點，可為原發(fā)性肝癌的診斷提供更多可靠的信息及病變特征，肝動脈期掃描在病灶的檢出和定性方面有重要作用，結(jié)合門靜脈期掃描可進一步提高肝癌診斷的準確性。

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