李華

(徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)科十六區(qū) 江蘇 徐州 221002)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2004年10月至2009年10月慢性阻塞性肺病患者繼發(fā)肺病真菌感染者20例,以上患者診斷符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組病例中,男13例,女7例?；颊吣挲g51～89歲,平均年齡為70.3歲,患者住院時(shí)間為5～47d,平均為16.4d。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組20例患者均有咳嗽、咳痰、氣促、肺部有啰音,不規(guī)則發(fā)熱13例,體溫37.2～39.0℃,15例(75.0%)血白細(xì)胞>10×109/L,胸部X線檢查均示炎性改變。

1.3 真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用中國(guó)侵襲性肺部真菌感染工作組主編的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)》為標(biāo)準(zhǔn):(1)合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性(包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌)。(2)支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。(3)合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽(yáng)性。(4)支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。(5)血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性。(6)血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D-葡聚糖抗原(G試驗(yàn))連續(xù)2次陽(yáng)性。(7)血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性。符合上述1項(xiàng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及宿主因素即可診斷為真菌感染。

1.4 真菌檢出方法

要求患者清晨清水漱口2次后深咳痰,取第2口痰標(biāo)本送檢,連續(xù)3d取晨痰。標(biāo)本合格判斷標(biāo)準(zhǔn):痰液直接涂片革蘭染色鏡檢,白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野,上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野,不合格標(biāo)本重新送檢。嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版要求,痰液標(biāo)本留取后半小時(shí)內(nèi)送檢,革蘭染色確定標(biāo)本合格后,立即以常規(guī)方法接種于真菌顯色培養(yǎng)基培養(yǎng)時(shí)間24～48h,培養(yǎng)溫度35℃,從中分離出的真菌采用全自動(dòng)細(xì)菌分析儀進(jìn)行鑒定分析。

2 結(jié)果(表1)

表1 本組病例真菌感染標(biāo)本情況

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種患病人數(shù)最多和病死率最高的呼吸系統(tǒng)疾病,且呈逐漸上升之趨勢(shì)。在我國(guó),由于吸煙人數(shù)眾多,發(fā)病情祝更為嚴(yán)重。近年來(lái),COPD發(fā)病增加,病例積累,患者免疫功能低下,加之廣譜抗菌藥物、激素及各種侵襲手段的廣泛應(yīng)用,致使肺部真菌感染日益增多且趨向復(fù)雜化[1]。

COPD及慢性肺心病患者由于臟器老化,功能減退,營(yíng)養(yǎng)狀況差,致使抵抗力和免疫功能低下,而且呼吸道局部防御功能明顯下降,損傷了“粘液-纖毛氈”清除微生物的功能,所以是真菌感染的易感人群。特別是老年肺心病反復(fù)感染,反復(fù)發(fā)作,病程長(zhǎng),多次住院,長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物,是繼發(fā)真菌感染的高發(fā)人群研究表明>60歲的患者發(fā)生真菌感染占89.76%,真菌感染與患者年齡呈正相關(guān)。

COPD繼發(fā)肺真菌感染,由于被原發(fā)疾病以及原發(fā)的細(xì)菌感染所掩蓋,且其臨床表現(xiàn)及x線改變均無(wú)特異性,臨床早期診斷困難。同時(shí)由齡痰標(biāo)本容易污染,真菌分離的陽(yáng)性率低,對(duì)分離出的真菌臨床意義評(píng)估困難。

COPD是真菌感染的主要基礎(chǔ)疾病之一,合并真菌感染又促進(jìn)了COPD和肺心病的惡化。因此積極治療原發(fā)疾病、改善患者營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下的狀況對(duì)于治療肺真菌病至關(guān)重要。

綜上所述,人口老齡化、反復(fù)長(zhǎng)期住院、基礎(chǔ)狀態(tài)差、不規(guī)范使用抗生素及激素、各種侵襲性操作的廣泛應(yīng)用等原因使得慢性阻塞性肺部患者急性發(fā)作期患者容易繼發(fā)肺部真菌感染,一旦發(fā)生則往往較為棘手,病死率高。因此,在臨床上要嚴(yán)格按照抗生素及激素的應(yīng)用原則用藥。嚴(yán)格掌握各種侵襲性操作的適應(yīng)癥,在進(jìn)行操作的過(guò)程中堅(jiān)持無(wú)菌原則。對(duì)于具有真菌感染高危因素又可疑真菌感染的患者適時(shí)給予預(yù)防性抗真菌治療,同時(shí)積極治療基礎(chǔ)病并輔以營(yíng)養(yǎng)支持、提高免疫等治療[2]。采取綜合措施,真正做到早期診斷、及時(shí)治療。

[1]林培英.慢性阻塞性肺病繼發(fā)肺部真菌感染28例臨床分析[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,26(6):94～95.

[2]王鑫.呼吸道真菌感染臨床特點(diǎn)及防治對(duì)策[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,34(13):257～259.