王俊國 沈曉輝 錢曉云 戴艷紅 陳峰 高下

聲帶白斑系喉癌前病變，傳統(tǒng)聲帶黏膜剝離術(shù)難以保障完整切除病變，術(shù)后易復(fù)發(fā)和癌變。近年來CO2激光以其創(chuàng)傷小、術(shù)后不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點被越來越多的應(yīng)用于聲帶白斑手術(shù)。近年來應(yīng)用CO2激光治療了聲帶白斑30例取得較理想療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2008年11月至2009年9月在南京鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科經(jīng)支撐喉鏡在喉顯微鏡下以CO2激光手術(shù)治療的30例聲帶白斑患者為研究對象，其中男26例，女4例，年齡29～76歲，平均51.4±8.0歲；單側(cè)23例，雙側(cè)7例。全部患者均以聲嘶為主訴，病程1月～2年，平均7.86±5.79月，均有吸煙病史，煙齡20～40年，平均26.70±3.79年(每天吸煙量為15～40支)。喉鏡下見病變?yōu)槠瑺?、條索狀或散在分布于聲帶表面的白色或灰色突起，多位于聲帶前中1/3至2/3處，少數(shù)可布滿聲帶全長。術(shù)后病理證實其中20例為聲帶黏膜上皮角化不伴鱗狀細(xì)胞非典型增生，7例伴鱗狀細(xì)胞輕度非典型增生，3例伴鱗狀細(xì)胞中～重度非典型增生。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)器械和設(shè)備為科醫(yī)人Lumenis 40c CO2激光器，Leica F20雙目顯微鏡，Storz可調(diào)式支撐喉鏡及喉顯微手術(shù)器械。所有患者均采用經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，支撐喉鏡下充分暴露聲門，在喉顯微鏡下仔細(xì)觀察病變范圍，取鹽水紗布或棉片覆蓋聲門下麻醉管、套囊及聲帶病灶周圍正常黏膜，防止激光意外損傷。將激光通過耦合器與顯微鏡連接，選擇線形、弧形或點狀連續(xù)切割模式，3～5 w功率，在距白斑邊緣約1～2 mm處切除聲帶病變黏膜，使用散焦模式切除散在病灶并止血，病變深者可切至聲韌帶，雙側(cè)聲帶病變同時切除時創(chuàng)面局部涂以“粘連平”(醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液，黑龍江燎原科技有限公司)預(yù)防術(shù)后聲帶粘連。術(shù)后均常規(guī)靜脈輸注地塞米松10 mg預(yù)防喉部水腫，普米克令舒(吸入用布地奈德混懸液，阿斯利康公司)1 mg霧化吸入，每天2次，禁聲1周，鼓勵患者多做深呼吸運動。7例雙側(cè)病變患者中4例為單側(cè)分次手術(shù)，兩次手術(shù)間隔1月；3例為雙側(cè)同期手術(shù)，全部患者術(shù)后隨訪3～13月，平均8個月。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后次日即可進(jìn)食，無嗆咳等不適，術(shù)后電子喉鏡復(fù)查聲帶2～3天時見創(chuàng)面充血略水腫，局部滲出形成偽膜，10天左右創(chuàng)面?zhèn)文っ撀洌?月后創(chuàng)面為新黏膜修復(fù)覆蓋，患者發(fā)聲功能逐漸好轉(zhuǎn)，2～3月后發(fā)聲基本恢復(fù)正常。1例伴鱗狀細(xì)胞重度非典型增生病例術(shù)后3月復(fù)發(fā)，再次行CO2激光手術(shù)，術(shù)后病理檢查提示為鱗狀細(xì)胞癌(T1)；1例聲帶雙側(cè)病變同期手術(shù)病例術(shù)后3月雙側(cè)聲帶前聯(lián)合粘連形成喉蹼，再次行激光喉蹼切除術(shù)后，前聯(lián)合粘連范圍縮小，但仍有聲嘶，較術(shù)前好轉(zhuǎn)。病理表現(xiàn)為聲帶黏膜上皮角化不伴鱗狀細(xì)胞非典型增生病例的治愈率為100%(20/20)，伴鱗狀細(xì)胞輕度非典型增生患者的治愈率為100%(7/7)，伴鱗狀細(xì)胞中～重度非典型增生患者的治愈率為66.67%(2/3)，治療總有效率為96.67%(29/30)。

3 討論

聲帶白斑是由于局部因素慢性刺激導(dǎo)致聲帶黏膜上皮片狀角化增生的病變，其發(fā)病主要與吸煙、用聲不當(dāng)、慢性炎癥刺激及維生素A缺乏有關(guān)。本組中所有患者均有長期吸煙病史，且煙齡均在20年以上，可見吸煙是聲帶白斑的重要危險因素。

聲帶白斑病理上根據(jù)其鱗狀細(xì)胞非典型增生的有無及程度分為不伴非典型增生型、伴輕度、中度和重度非典型增生型四種，國內(nèi)外對其癌變率的報道相差較大(6.9%～39.7%)[1]，Isenberg等[2]在總結(jié)了大量文獻(xiàn)報道的聲帶白斑病理結(jié)果后得出不伴非典型增生型、伴輕～中度非典型增生型和伴重度非典型增生型的聲帶白斑分別占53.6%(1 173/2 188)、33.5%(717/2 140)和15.2%(375/2 471)，其隨訪后的癌變率分別為3.7%(52/1 388)、10.1%(83/824)和18.1%(56/310)。越來越多的學(xué)者認(rèn)為，早期手術(shù)干預(yù)可阻斷聲帶白斑發(fā)生惡變的病理學(xué)基礎(chǔ)，使其向良性轉(zhuǎn)歸。聲帶黏膜剝脫術(shù)是以往治療聲帶白斑的常用手術(shù)方式，該手術(shù)雖能取得不錯的療效，但往往不能完整切除病變且術(shù)中止血困難[3]，與之相比較，激光手術(shù)不但能取得更好療效，而且操作更為便捷、準(zhǔn)確、副損傷小[4]。CO2激光具有高亮度、高單色性、能量轉(zhuǎn)換率高的特點，與顯微鏡耦合能放大手術(shù)視野，更好地辨認(rèn)病灶與正常組織的界限，如果結(jié)合術(shù)中黏膜下注射，使病變和其周圍黏膜浮起，能更好地保護(hù)周圍正常組織[5]；術(shù)中采用非接觸切割方式，增大工作距離，增加操作的無菌性；應(yīng)用散焦模式便于術(shù)中止血；其具有燒灼作用，切緣能產(chǎn)生10～50 μm的破壞，相當(dāng)于5～10個細(xì)胞，既能保障伴有非典型增生的切緣安全，又不造成正常組織的損傷[6]；同時，還可采用點狀脈沖模式燒灼切除單個散在病灶。本組病例中7例雙側(cè)病變患者中4例分次手術(shù)患者術(shù)后均未見聲帶粘連，3例同期切除雙側(cè)病變的同時，術(shù)中創(chuàng)面涂用了“粘連平”，術(shù)后1例出現(xiàn)聲帶前聯(lián)合粘連。因此，對于雙側(cè)聲帶白斑患者，尤其是病變學(xué)及前聯(lián)合的病修理例宜分次手術(shù)，建議先行病變重側(cè)手術(shù)，兩次手術(shù)間隔至少1月。朱小平等[1]應(yīng)用CO2激光治療33例聲帶白斑，治愈率高達(dá)93.9%，孟國珍等[7]應(yīng)用CO2激光治療聲帶白斑30例并隨訪6月～3年，發(fā)現(xiàn)不伴鱗狀細(xì)胞非典型增生和伴鱗狀細(xì)胞輕度非典型增生的患者治愈率為100%，伴中～重度鱗狀細(xì)胞非典型增生患者的治愈率為50%。本組30例患者隨訪3～13個月僅1例伴中～重度非典型增生病例復(fù)發(fā)，治愈率96.67%，伴中重度鱗狀細(xì)胞非典型增生者的治愈率為66.67%，與文獻(xiàn)報道相似。

CO2激光手術(shù)是治療聲帶白斑的理想方法，建議對伴有鱗狀細(xì)胞中～重度非典型增生和可疑癌變病例的適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍并加強隨訪。

4 參考文獻(xiàn)

1 朱小平，姜輝，徐林根.顯微喉鏡下二氧化碳激光治療聲帶白斑臨床療效初步分析[J].上海醫(yī)學(xué)，2005,28:595.

2 Isenberg JS, Crozier DL, Dailey SH. Institutional and comprehensive review of laryngeal leukoplakia[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2008,117:74.

3 王勝國，周本忠，蘭蘭.聲帶黏膜剝脫術(shù)治療聲帶白斑[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2005,13:93.

4 Yan Y, Olszewski AE, Hoffman MR, et al. Use of lasers in laryngeal surgery[J]. Journal of Voice, 2010,24:102.

5 李進(jìn)讓，孫建軍.CO2激光喉顯微外科技術(shù)治療喉良惡性病變[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2005,13:101.

6 魏運軍，張學(xué)淵，袁偉，等.CO2激光喉顯微手術(shù)方式及療效[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2006,28:1 817.

7 孟國珍，陳向平，侯東明，等.聲帶白斑的CO2激光治療[J].應(yīng)用激光，2008,28:254.