戶菲菲，張介眉，郝建軍

（湖北省武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院國家中醫(yī)藥管理局重點研究室，武漢 430022）

痰飲和瘀血既是人體津血代謝失常的病理產(chǎn)物，又常相互膠結作為新的致病因素引發(fā)或加重疾病。痰瘀膠結致病的病機相對復雜,病位盤根錯節(jié),病勢進退消長難以把握,且以倒因為果、循環(huán)加重為特點[1]，許多疑難雜癥、危急重病的發(fā)生發(fā)展與其有著密切的關系。因此，深入對痰瘀交阻成因的認識對進一步提高臨床防治重大疑難病有著非常積極的指導意義。

1 痰瘀同病同治探源

中醫(yī)學對痰瘀同源、互生、同病、同治的理論和實踐由來已久?！段迨》健酚涊d治癃閉用皂莢和酒、治推穨疝用僵蠶和醋，其中皂莢、僵蠶化痰，酒、醋活血。它說明了早在數(shù)千年前,醫(yī)家對痰瘀同治已有一定的認識和經(jīng)驗?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！贝苏撌鲋赋隽私蜓?。進而對痰、瘀的相關性及痰瘀同病作了論述，如“孫絡水溢，則經(jīng)有留血”，“凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去而積成”[2]等。并創(chuàng)立了“去菀陳莝”、“結者散之”的痰瘀同治法則和澤瀉飲、四烏賊骨一藘?nèi)阃璧忍叼鐾沃健?/p>

“瘀血”、“痰飲”作為病名首見于《傷寒雜病論》?！督饏T要略·水氣病篇》中“血不利則為水”的觀點對痰、瘀的相關性作了補充；其中痰瘀同治之方有如葦莖湯、大黃牡丹皮湯、鱉甲煎丸、桂枝茯苓丸、當歸貝母苦參丸等?！把}壅塞，飲水結聚而不消散，故能成痰也?！盵2]巢元方在《諸病源候論》中首次對瘀血化痰的病理過程進行了闡釋。至唐代，痰瘀同治之法已被醫(yī)家廣泛應用。宋·陳無擇在《三因極一病證方論》中說：“津液流潤，營血失常，失常則為痰涎，咳嗽吐痰，氣血已亂矣?！盵3]指出痰水之化生，與氣血逆亂有關。嚴用和在《濟生方》中說：“人之氣道貴乎順……氣道閉塞，水飲停于胸膈，結而成痰”[4]，又進而提出治痰“順氣為先”。楊仁齋《直指方》說：“蓋氣為血帥也，氣行則血行，氣滯則血滯……氣有一息不運，則血有一息之不行?！盵5]并提出治療瘀血必兼理氣的原則。諸醫(yī)家不僅從不同角度揭示了氣、血、痰三者之間的病理聯(lián)系，而且更加重視“治氣”在痰瘀同治中的應用。元·朱丹溪之“使無瘀血，則痰氣有消容之地”的觀點為痰瘀分消法治療痰瘀同病提供了理論基礎。明·羅赤誠在朱丹溪之后又有闡發(fā)，將痰瘀同病分為痰挾瘀血和瘀血挾痰，并指出對于前者治宜導痰破血；后者則先破其血，而后消痰。虞天民在《醫(yī)學正傳》中從病因病理學角度對痰瘀同病進行了分析：“氣得邪而郁，津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁（瘀），此陰滯于陽也?！盵6]并認為百病皆由“陰陽相滯、痰瘀作祟”而起。清·葉桂指出：“痰因血滯，氣阻血瘀”，久則病位在絡。唐容川在《血證論》中針對“痰夾瘀血，遂成窠囊”等疑難雜癥提出了具體有效的方藥。近年來，宓雅珠[7]提出“六淫、飲食、七情是痰瘀同源的病因基礎；臟腑氣機失調(diào)是病理基礎”，主張從臟腑論治痰瘀同病。張麗萍[8]認為痰瘀互為因果形成痰瘀同病，而“痰與瘀之間又以氣為樞紐?！标悇俒9]認為，痰和瘀作為一種病理產(chǎn)物及致病因子,是人體陰精為病的不同形式、是同源異物,它們的產(chǎn)生與致病與人的陽氣有著密切的關系；并指出對痰瘀相關致病，要重視“一個同一性,即都要治氣”。

縱觀前人對痰瘀同病的治療多由兩角度出發(fā)：一是直擊病理產(chǎn)物，直接采用化痰、祛瘀的方法，（或）兼以治氣；二是重視調(diào)理臟腑，多從補腎、健脾、疏肝入手，間接改善痰瘀交阻的狀態(tài)。

2 通陽與痰瘀交阻

陽氣對推動和激發(fā)人體組織器官的各種生理活動有非常重要的作用，陽氣失于條達暢通不僅可引起臟腑經(jīng)絡功能的表達異常，而且能漸誘發(fā)氣滯、水停、痰凝、血瘀等病理機轉，從而導致痰濁瘀血等病理產(chǎn)物滯留脈絡、浸淫脈道、損傷臟腑，此正如近代醫(yī)家丁甘仁所說：“陽氣不到之處，即濁陰凝聚之所?！盵10]另一方面，痰瘀膠結互阻又可作為病理產(chǎn)物性病因進一步阻遏陽氣的條達暢通，病情因此循環(huán)加重。因此筆者認為，在痰瘀交阻狀態(tài)的形成過程中，陽氣之失于條達暢通成為了其發(fā)生和發(fā)展的關鍵機制之一。那么，促進陽氣的條達暢通（簡稱“通陽”）不失為除化痰、活血之外治療痰瘀同病的又一切入點。古醫(yī)家雖未明確將“通陽”立為痰瘀同治的法則，但已行“通陽”之實。如張仲景用旋覆花湯治療肝著，栝樓薤白白酒湯治療胸痹。清代葉天士亦重視“陽氣窒閉，濁陰凝痞”的病理機制，治療上主張“欲驅陰濁,急急通陽”。

“通陽”兩字并提首次出現(xiàn)于《中藏經(jīng)》曰：“灸，則起陰通陽?！蹦壳皩Α巴枴钡睦斫猓鄶?shù)學者認為其是“治療寒濕阻遏、痰凝瘀阻等引致陽氣不通的方法[11]?！惫P者以為“通陽”包含兩個層面：一是暢通陽氣的運行，對有形之痰瘀阻塞能起到推解、疏通的作用；二是通過恢復或激活陽氣的條達，來阻斷病情的循環(huán)加重、引導不良的病理機轉向良性循環(huán)恢復，進而使各臟腑經(jīng)絡的功能得以正常發(fā)揮。運用通陽法治療痰瘀同病證非止于祛除痰濁瘀血，更是以打破不良的病程進展狀態(tài)，促進機體重建新的陰陽平衡為最終目的。

[1] 譚世斌,譚 麟.痰瘀互結致病的臨床特點探討[J].湖北中醫(yī)雜志，2004，26（10）：28-29.

[2] 丁光迪.諸病源候論校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992:70-75.

[3] 陳 言.三因極一病證方論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1983:170-175.

[4] 宋·嚴用和.重輯嚴氏濟生方[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:120-122.

[5] 宋·楊士瀛.仁齋直指方[M].上海：上海第二軍醫(yī)大學出版社，2006:60-62.

[6] 明·虞 摶.醫(yī)學正傳[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1965:91-94.

[7] 宓雅珠.試論痰瘀同源[J].天津中醫(yī)學院學報，1996，13(3)：4-5.

[8] 張麗萍.《內(nèi)經(jīng)》痰瘀相關理論初探[J].陜西中醫(yī)函授，1996，1：4-6.

[9] 陳 剛.痰瘀相關及其辨治[J].四川中醫(yī)，2006，24（7）：39-40.

[10] 丁甘仁.丁甘仁醫(yī)案[M].上海:上?？茖W技術出版社,2001：19-199.

[11] 《中醫(yī)大辭典》編輯委員會.簡明中醫(yī)辭典[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：766-767.