王克窮，于明洋

（1.陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，咸陽 712000）

隊(duì)列研究（cohort study）是選定暴露于、未暴露于某因素的兩組或多組人群，隨訪觀察一段時(shí)間，比較兩組或多組人群某種疾病的結(jié)局的差異，從而推斷該因素與疾病有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。筆者借鑒此法并將其運(yùn)用于胃癌辨證標(biāo)準(zhǔn)研究之中，取得了較好的效果，現(xiàn)分述如下。

1 將隊(duì)列研究引入到胃癌辨證標(biāo)準(zhǔn)研究的依據(jù)

1.1 隊(duì)列研究能夠動(dòng)態(tài)觀察胃癌治療的全過程 隊(duì)列是指有共同經(jīng)歷或有共同狀態(tài)和特征的一群人，對(duì)于胃癌患者而言，可以組成一個(gè)手術(shù)隊(duì)列、非手術(shù)隊(duì)列，化療隊(duì)列、非化療隊(duì)列、術(shù)后放化結(jié)合治療隊(duì)列和非術(shù)后放化結(jié)合治療隊(duì)列等。辨證的出發(fā)點(diǎn)本來就是要揭示疾病發(fā)展過程中某一時(shí)刻本質(zhì)的病理變化，因而它是一個(gè)動(dòng)態(tài)的觀念，是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括。但從筆者所掌握的資料來看，僅有3篇［1-3］明確提出辨證分型以首次確診時(shí)或手術(shù)前或手術(shù)前后的表現(xiàn)為準(zhǔn)，其余文獻(xiàn)并未對(duì)辨證時(shí)間給予說明?？梢姡捎霉潭ǖ淖C型來指導(dǎo)臨床治療，不符合胃癌中醫(yī)辨證治療的基本規(guī)律，也是脫離臨床實(shí)際的。因此，針對(duì)胃癌治療的不同時(shí)段，通過流調(diào)方法跟蹤證的變化，把握疾病發(fā)展或治療過程中的證候演變規(guī)律，針對(duì)新出現(xiàn)的證候進(jìn)行辨證治療同時(shí)，并探索對(duì)證的預(yù)防性治療，才能夠更充分地發(fā)揮中醫(yī)辨證治療的作用從而提高臨床療效。

1.2 治療手段不同，癥狀變化不同 中醫(yī)主張從癥辨證，治療手段不同，癥狀的變化也不同，辨證分型也不同。如胃部手術(shù)約有15%～30%的患者可發(fā)生傾倒綜合征，可分為即刻型和延遲型，即刻型表現(xiàn)為：進(jìn)食后30 min內(nèi)即感上腹脹滿，惡心，反胃，繼而出現(xiàn)噯氣、腹瀉、腹脹，并急需排便，伴面色蒼白，疲倦乏力，心悸、眩暈，大汗出，脈細(xì)弱或脈數(shù)等脾氣虛弱證的表現(xiàn)；吻合口梗阻，發(fā)生在畢羅氏I式術(shù)后則表現(xiàn)為腹脹、噯氣、呃逆、嘔吐等；而賁門區(qū)域癌切除術(shù)后患者則可導(dǎo)致堿性反流胃炎或食管炎，癥見：持續(xù)性上腹部或胸骨后燒灼樣痛，進(jìn)食后加重，抗酸劑、解痙劑無效，有時(shí)出現(xiàn)嘔吐，內(nèi)容物為膽汁，嘔吐后疼痛不緩解或稍減輕，患者可有食欲欠佳、消瘦、貧血及體質(zhì)量減輕等?；焺t表現(xiàn)為消化道反應(yīng)（如惡心嘔吐，納差乏力，腹瀉或便秘等）、骨髓抑制（如白細(xì)胞降低、紅細(xì)胞降低，甚者三系減少等）和肝腎功能損害等。胃癌根治術(shù)后輔助聯(lián)合放化療可以提高無瘤生存率和總生存率，美國現(xiàn)已將其推薦作為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。從其毒副反應(yīng)來看，17%的患者因毒副反應(yīng)終止治療，主要毒性反應(yīng)包括：血液學(xué)毒性 148例（54%）；胃腸道反應(yīng) 89例（33%）；流感樣癥狀 25例（9%）；感染 16例（6%）；神經(jīng)毒性12例（4%）；心血管毒性 11例（4%）；疼痛 9例（3%）；代謝類毒性5例（2%）；肝臟毒性 4例（1%）；肺相關(guān)毒性3例（1%）。因此，在不同的治療時(shí)段，通過比較兩組或多組證型的發(fā)病密度，更能揭示不同治療階段證型的演變規(guī)律。

2 運(yùn)用隊(duì)列研究需要注意的問題

隊(duì)列研究，主要用于腫瘤的病因研究。對(duì)于惡性腫瘤的辨證標(biāo)準(zhǔn)研究而言，借鑒隊(duì)列研究跟蹤調(diào)查之法，計(jì)算其發(fā)病密度便可滿足其要求，而無需計(jì)算其相對(duì)危險(xiǎn)度和歸因危險(xiǎn)度等指標(biāo)，便可滿足其要求，否則將會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論。如筆者通過對(duì)吳文堯等的“胃脘痛患者胃鏡診斷與中醫(yī)辨證分型關(guān)系探討”[1]一文所提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，上消化道腫瘤各證型的發(fā)病密度按其先后排序分別為：脾胃虛弱、肝郁脾虛、肝胃不和、痰濕交阻、胃陰虛和瘀血停滯；從相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）來看，呈正關(guān)聯(lián)的、按強(qiáng)弱排序分別為：瘀血停滯、脾胃虛弱、痰濕交阻和胃陰虛；呈負(fù)關(guān)聯(lián)的分別為：肝郁脾虛和肝胃不和。從病因?qū)W研究角度來看，呈正關(guān)聯(lián)的為致病因素，呈負(fù)關(guān)聯(lián)的為保護(hù)性因素，若按此觀點(diǎn)來解釋中醫(yī)各證型對(duì)于胃癌的相對(duì)危險(xiǎn)度顯然是錯(cuò)誤的。因此，對(duì)于中醫(yī)證型動(dòng)態(tài)研究而言，只須借鑒隊(duì)列研究的跟蹤調(diào)查之法，而無需計(jì)算其相對(duì)危險(xiǎn)度和歸因危險(xiǎn)度等指標(biāo)，便可滿足其要求。

3 采用隊(duì)列研究，更能揭示其胃癌中醫(yī)證型的演變規(guī)律

筆者通過634例胃癌住院患者的歷史性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在排外癥狀不全、無法辨證和無證可辨的前提下，不同的治療時(shí)段中醫(yī)證型出現(xiàn)的概率也不一樣；所有證型在各個(gè)治療時(shí)段出現(xiàn)的概率也不一樣。對(duì)于隊(duì)列研究而言，術(shù)前排在前3位的證型分別是：脾胃虛弱、瘀血內(nèi)阻、氣滯血瘀；術(shù)后：脾胃虛弱、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝氣犯胃和胃腑氣滯；術(shù)后化療前：脾胃虛弱、瘀血內(nèi)阻、氣陰兩虛和氣滯血瘀；術(shù)后化療后：脾胃虛弱、瘀血內(nèi)阻、氣血兩虛和痰瘀互結(jié)等。從證型研究來看，在排外癥狀不全、無法辨證和無證可辨的前提下，排在前3位的分別脾氣虛弱、瘀血內(nèi)阻以及氣滯血瘀，可見脾氣虛弱證當(dāng)是胃癌的主要證型，健脾益氣當(dāng)是胃癌治療的根本大法；至于氣陰兩虛證、痰瘀互結(jié)證和痰濕困脾證在胃癌術(shù)后化療前表現(xiàn)為著，其原因有待于探討。

[1] 吳文堯,張友安,王 敏，等.胃脘痛患者胃鏡診斷與中醫(yī)辨證分型關(guān)系探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志，1996,4(2):72-75.

[2] 周阿高,黃大慰,丁鈺熊,等.140例胃部惡性腫瘤患者手術(shù)前后和死亡前血瘀證研究[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志,1990，10(9):540-541.

[3] 劉 鶯.胃癌病證特點(diǎn)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究及中藥對(duì)胃癌新生血管形成的影響[D].長沙:湖南中醫(yī)藥大學(xué),2006.