王 軍

PBL教學(xué)法在外科教學(xué)中的應(yīng)用

王 軍

PBL教學(xué)法；外科教學(xué)；應(yīng)用

中醫(yī)外科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，其客觀存在的對象是患者，故要及時(shí)準(zhǔn)確解決患者疾病的痛苦，就必須培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生尤其是研究生解決實(shí)際問題的能力，特別是動(dòng)手能力。因此，在臨床教學(xué)中盡量要求直觀、客觀，有意識地放手讓學(xué)生去探尋、體驗(yàn)?；趩栴}式的（PBL）教學(xué)法就是一種很好的以問題為中心的教學(xué)方法。

1 PBL在外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

1.1 臨床問題呈現(xiàn) PBL所包含的問題是整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)的焦點(diǎn)，是影響PBL教學(xué)效果的關(guān)鍵。筆者主要接收和處理各種周圍血管病患者，特別是從外院轉(zhuǎn)來的各種難治性周圍血管病患者，這使得學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中，可以遇到許多真實(shí)的臨床場景，也幫助帶教教師提出各種好的臨床問題。在PBL教學(xué)過程中，首先由帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生在病床前收集患者的資料，包括問病史和臨床查體，主要由學(xué)生進(jìn)行，帶教教師在旁協(xié)助；再按照疾病診療的程序提出系列問題，由帶教教師指點(diǎn)學(xué)生發(fā)散性思考問題，真實(shí)展現(xiàn)診療的全過程。這就使PBL教學(xué)“問題情境創(chuàng)設(shè)”中臨床病例的選擇具有真實(shí)性和典型性，也更具有實(shí)戰(zhàn)性。

1.2 臨床問題解決過程 按照經(jīng)典PBL教學(xué)要求，

采用小組討論的方式進(jìn)行，由帶教教師和3~4名所帶學(xué)生組成。要求學(xué)生在接觸典型患者前，將所涉及的疾病的臨床內(nèi)容提前進(jìn)行相關(guān)知識的復(fù)習(xí)。學(xué)生在討論前通過網(wǎng)絡(luò)資源、圖書館、參考教科書復(fù)習(xí)和查找資料獲取相關(guān)專業(yè)理論知識。學(xué)生針對疾病進(jìn)行自由討論分析，提出診斷思路、診斷依據(jù)、鑒別診斷及處理方法。在教師的協(xié)助和引導(dǎo)下，對所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)與回答。這一過程中帶教教師要組織好學(xué)生的臨床討論及相關(guān)知識的引導(dǎo)和啟發(fā)，重在培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)際分析問題和解決問題的能力。這種要求完全符合目前外科臨床學(xué)習(xí)的客觀現(xiàn)實(shí)，也就是說與臨床大課學(xué)習(xí)相比具有可操作性。

1.3 教學(xué)過程舉隅

1.3.1 病例摘要 患者，男，62歲，某私企副總。主因雙下肢麻木發(fā)涼1年，右足潰瘍2周入院。患者于1年前無明顯誘因陸續(xù)出現(xiàn)雙下肢麻木發(fā)涼，曾因患腰椎間盤病患經(jīng)中醫(yī)手法及熏蒸治療發(fā)涼麻木感好轉(zhuǎn)，2周前患者右小腿突然涼疼，跑步行走活動(dòng)不適加重，并右足第4、5足趾出現(xiàn)破潰，足趾顏色變暗，伴疼痛，未至醫(yī)院診治，近日破潰及疼痛逐漸加重，遂至本院就診，予收入院治療。

1.3.2 診察過程 為學(xué)生問，患者答，教師總結(jié)。

學(xué)生：1）問病史：

（1）雙下肢麻木發(fā)涼及右足破潰有無誘發(fā)因素？患者答：未注意何原因誘發(fā)。

（2）右足趾破潰后是否用藥治療？

患者答：自行在家中碘酒消毒，未使用藥物。

（3）既往有何疾病？有無糖尿病史及高血脂病史？

患者答：既往身體健康，4 a前查體未發(fā)現(xiàn)糖尿病，當(dāng)時(shí)血脂稍高，近4 a未曾進(jìn)行檢查，有無此類疾病不明。

（4）患者體胖，平素飲食習(xí)慣及煙酒嗜好？

患者答：我工作性質(zhì)所致應(yīng)酬較多，平素嗜食香辣厚味，吸煙史30 a，約兩天1包，每日飲酒量不超800 g。

（5）飲食二便情況？

患者答：飲食良好，大便干。

2）查體：血壓 170/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心肺未見明顯異常，肝脾未及明顯異常。

專科檢查：患者雙下肢無紅、腫，膝關(guān)節(jié)以下未見汗毛脫落，皮溫低，右側(cè)為著，右足第4、5足趾潰破，未見黏液滲出，局部皮膚顏色加深，第5足趾皮膚潰瘍表面覆蓋黑色痂皮。雙下肢股動(dòng)脈搏動(dòng)正常，左側(cè)脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱。右側(cè)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)缺失。

中醫(yī)查體：舌紫暗有瘀斑，脈弦細(xì)。

教師指點(diǎn)：1）患者雙下肢麻木發(fā)涼1 a未予重視，應(yīng)追問患者有無間歇性跛行癥狀。2）患者存在肢體發(fā)冷、麻木、疼痛、且伴發(fā)無脈及皮色改變是動(dòng)脈系統(tǒng)疾病的典型特征性表現(xiàn)。與腰椎間盤病變造成之下肢外側(cè)疼痛及感覺障礙不同，動(dòng)脈系統(tǒng)疾病患者的疼痛通常表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)性疼痛甚則靜息痛，患者不適通常在臥位時(shí)加劇，在肢體下垂時(shí)減輕，應(yīng)追問疼痛特征及伴發(fā)表現(xiàn)表現(xiàn)。3）如果患者中醫(yī)診斷明確為脫疽，此患者是脫疽中涉及的何種病癥？

1.3.3 討論過程 學(xué)生提問，老師總結(jié)。

討論1 學(xué)生：脫疽主要涉及血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉塞癥和糖尿病足3種病癥，其中血栓閉塞性脈管炎是一種主要累及四肢中小動(dòng)靜脈的全身性非化膿性血管炎性疾病；動(dòng)脈硬化性閉塞癥是一種進(jìn)行性全身性血管疾患在周圍動(dòng)脈血管的反映，主要累及大、中動(dòng)脈；糖尿病足壞疽是指以下肢為主的外周大、中、小動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變。血栓閉塞性脈管炎屬于肢體動(dòng)脈慢性閉塞性疾病，好發(fā)于有煙癮的青壯年。動(dòng)脈硬化性閉塞癥是供應(yīng)肢體的動(dòng)脈阻塞，造成患肢缺血，患者多數(shù)是男性，年齡在50~70歲之間。男女的發(fā)病率，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)為6∶1。糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。在臨床上，糖尿病患者由于長期受到高血糖的影響，下肢血管硬化、血管壁增厚、彈性下降，血管容易形成血栓，并集結(jié)成斑塊，而造成下肢血管閉塞、末梢神經(jīng)損傷，從而造成下肢組織病變。

患者老年男性，主因雙下肢麻木發(fā)涼2年右足潰瘍2周入院。中醫(yī)診斷明確為脫疽，西醫(yī)診斷有可能為動(dòng)脈硬化性閉塞癥或糖尿病足，需進(jìn)一步行血糖、血脂、雙下肢血管彩超等?？茩z查后明確診斷。

教師指點(diǎn)：1）血糖檢測只能顯示患者即刻血糖水平，無法評價(jià)一段時(shí)期內(nèi)的平均血糖控制水平。糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測可以定量過去數(shù)月和數(shù)周的血糖平均水平。HbA1c可以間接反映血糖濃度的改變，同時(shí)也反映了機(jī)體糖代謝的狀態(tài)。檢查時(shí)應(yīng)注意此項(xiàng)化驗(yàn)的檢測。2）踝肱指數(shù)通過測量踝部脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈以及肱動(dòng)脈的收縮壓，得到踝部動(dòng)脈壓與肱動(dòng)脈壓之間的比值。正常人休息時(shí)踝肱指數(shù)的范圍為0.9~1.3，低于0.8預(yù)示著中度疾病，低于0.5預(yù)示著重度疾病。因此周圍血管病的患者應(yīng)注意此項(xiàng)指標(biāo)的檢測。

討論2 學(xué)生：患者化驗(yàn)回報(bào)：血、尿、便常規(guī)肝腎功能、凝血4項(xiàng)正常，空腹血糖5.9 mmol/L、餐后血糖9 mmol/L、糖化血紅蛋白5.8%，總膽固醇6.9 mmol/L、甘油三酯2.1 mmol/L，雙下肢血管彩超示左下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。右側(cè)踝肱指數(shù)0.6、左側(cè)踝肱指數(shù)0.85。

患者無明顯糖尿病表現(xiàn)，考慮為動(dòng)脈硬化閉塞癥。老年動(dòng)脈硬化閉塞癥，常伴有冠心病、高血脂患者發(fā)病與平素嗜食肥甘厚味有一定關(guān)系。本病發(fā)病原因和機(jī)制還未完全明確。高脂血癥、高血壓、吸煙、肥胖和高密度脂蛋白降低等是危險(xiǎn)因素。發(fā)病機(jī)制主要有以下幾個(gè)學(xué)說：1）內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增殖，細(xì)胞生長因子釋放，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚及細(xì)胞外基質(zhì)和脂質(zhì)積聚。2）動(dòng)脈壁脂代謝紊亂，脂質(zhì)浸潤并在動(dòng)脈壁積聚。3）血流沖擊在動(dòng)脈分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位（如股動(dòng)脈的內(nèi)收肌管裂口處），可對動(dòng)脈壁造成慢性機(jī)械性損傷。病理改變動(dòng)脈硬化閉塞癥多見于腹主動(dòng)脈下端、髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈。股動(dòng)脈的病變常發(fā)生在內(nèi)收肌管內(nèi)，股深動(dòng)脈極少受累，脛后動(dòng)脈常見有阻塞而腓動(dòng)脈則常不受侵犯。

中醫(yī)辨證為血瘀脈絡(luò)證。病機(jī)為：患者平素嗜食肥甘厚味，致使痰濕內(nèi)擾，氣機(jī)不暢，氣血失調(diào)脈道受阻，瘀阻為痛。

中醫(yī)治療給予活血化瘀，通絡(luò)止痛。方用桃紅四物湯加減，局部予濕敷、換藥治療。配合給予降血脂、擴(kuò)張血管、降血壓，改善與促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立的藥物治療。

教師指點(diǎn)：本病的診察基本正確，治療方案得當(dāng)。今后診察疾病應(yīng)注意疾病的鑒別診斷，注意內(nèi)外科疾病的鑒別，周圍血管病動(dòng)、靜脈疾病的鑒別以及深淺病位的鑒別。在診察時(shí)，尤其應(yīng)該注意觸診的重要性，通過對患肢的觸診可以了解足背動(dòng)脈有無，皮溫變化、腫脹程度、有無壓痛、有無條索等重要信息，才能對疾病有正確的認(rèn)識。同時(shí)應(yīng)當(dāng)了解此類疾病急性加重時(shí)會(huì)出現(xiàn)何種表現(xiàn)，又該如何應(yīng)對處理。

2 PBL教學(xué)體會(huì)

2.1 PBL的理論基礎(chǔ)及其在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中應(yīng)用 教育學(xué)中，PBL是英文Problem-based learning的縮略語，意為“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，或譯作“基于問題的學(xué)習(xí)”，是建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下的以學(xué)習(xí)者為中心的一種教學(xué)模式[1]，它強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過學(xué)習(xí)者合作解決真實(shí)性的問題，學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識，加深對知識的理解和應(yīng)用，培養(yǎng)解決問題的技能，形成自主學(xué)習(xí)的能力[2]。此法有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性，培養(yǎng)學(xué)生變單向思維方式為多向思維方式，有利于學(xué)生獨(dú)立思考問題，理論聯(lián)系實(shí)際，靈活運(yùn)用知識，加強(qiáng)人際交往能力和學(xué)生的語言表達(dá)能力。

而應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教育中主要是指：以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，在臨床前期課或臨床課中，以病人問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)。通常3~4名學(xué)生一個(gè)導(dǎo)師，在小組討論中學(xué)生圍繞問題進(jìn)行思維、推理和分析。導(dǎo)師只起導(dǎo)向作用，維持小組向既定的教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行，通常不直接回答學(xué)生的提問。此法以問題為引導(dǎo)，學(xué)生自學(xué)討論為主體，突破了傳統(tǒng)的教學(xué)模式和陳舊的教育思想[3-4]。在培養(yǎng)創(chuàng)造型、開拓型、實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才的過程中，有傳統(tǒng)教學(xué)法無可比擬的優(yōu)點(diǎn)，因而這種教學(xué)方式更適合于研究生的臨床教學(xué)工作。

2.2 PBL教學(xué)法在中醫(yī)外科研究生教學(xué)中的優(yōu)勢 中醫(yī)外科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，不但對理論知識具有很高的要求，同時(shí)還需要具備較強(qiáng)的動(dòng)手能力。PBL教學(xué)法強(qiáng)化了中醫(yī)辨證治療及外治方法的選擇依據(jù)?？梢葬槍Σ±J(rèn)識中醫(yī)藥治療及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的各自優(yōu)勢與不足。有助于學(xué)生在臨床上更好的應(yīng)用中醫(yī)外科學(xué)知識和技能。運(yùn)用PBL教學(xué)法，由于討論前準(zhǔn)備充分，學(xué)生們查閱了大量的資料，并予以消化、吸收、整理，自主學(xué)習(xí)能力大大增強(qiáng)，培養(yǎng)了學(xué)生終身受益的自我學(xué)習(xí)技能。通過討論，找到問題的答案并進(jìn)一步提出新問題，發(fā)展了批判性思考及分析、解決問題的能力，培養(yǎng)了學(xué)生良好的溝通交流能力及合作意識，體現(xiàn)了教學(xué)互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)所需要的培養(yǎng)綜合能力的目標(biāo)同時(shí)通過PBL教學(xué)，教師也更進(jìn)一步更新了知識結(jié)構(gòu)，豐富了知識層次和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。因此筆者認(rèn)為在中醫(yī)外科臨床教學(xué)中引入并拓展PBL教學(xué)法非常有利于中醫(yī)事業(yè)后繼人才培養(yǎng)，是功在當(dāng)代利在事業(yè)興衰的大計(jì)。

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G642.41

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1673－9043（2010）03－0153-03

2010-06-11）

300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王 軍（1962-），女，碩士，主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)外科臨床科研教學(xué)工作。