劉英

股靜脈穿刺置管在顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者中的應用及效果觀察

劉英

顱內(nèi)動脈瘤，被稱為“腦內(nèi)的不定時炸彈”，一旦破裂，臨床表現(xiàn)為嚴重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急劇，患者感劇烈頭痛，形容如“頭要炸開”。頻繁嘔吐，大汗淋漓，可出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷，是一種致殘率、死亡率極高的疾病。開顱夾閉動脈瘤蒂是首選的治療方法。深靜脈置管是重癥監(jiān)護中常用的操作技術(shù)之一, 具有保留時間長、操作簡單、輸液種類廣泛、導管彈性好等優(yōu)點。目前已廣泛應用于臨床[1]。我科自2008年4月～2009年10月對33例急癥顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后患者通過股靜脈進行輸液治療，獲得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟(WFNS)SAH分級標準[2]，經(jīng)腦血管造影診斷，選擇2008年4月～2009年10月行急癥顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者66例，按入院順序隨機分為治療組和對照組各33例。治療組男21例，女12例，年齡40～76歲，平均年齡(47.8±3.2)歲；其中Ⅰ級動脈瘤2例，Ⅱ級10例，Ⅲ級8例，Ⅳ級7例，Ⅴ級6例，住院時間24～35天。對照組男22例，女11例，年齡39～73歲，平均年齡(46.5±3.6)歲；Ⅰ級動脈瘤4例，Ⅱ級9例，Ⅲ級7例，Ⅳ級8例，Ⅴ級5例，住院時間20～32天。2組患者均排除既往有糖尿病、高血壓、心臟病病史，在性別、年齡、基礎(chǔ)體質(zhì)、病情危重程度、住院天數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)的動脈瘤夾閉術(shù)后治療護理。靜脈輸液方式治療組采用股靜脈穿刺置管，對照組使用靜脈留置針反復淺靜脈穿刺。

1.3 觀察指標及判斷標準 (1)靜脈炎的發(fā)生比較。根據(jù)美國靜脈輸液護理學會所規(guī)定指標，將靜脈炎分為3度：Ⅰ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)。Ⅱ度：局部疼痛、紅腫或水腫，呈條索狀改變，未觸及硬結(jié)。Ⅲ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié)。(2)護理工作滿意度比較。采用我院自行設(shè)計的患者滿意度調(diào)查表，共11項，于患者出院前3d由護士長發(fā)放、收回、綜合分析評分。評定分為滿意、較滿意、不滿意。(3)2組患者輸液相關(guān)費用比較。包括一次性中心靜脈導管包、一次性輸液器、針管、留置針、無菌貼膜等材料，患者出院停止輸液時進行費用統(tǒng)計。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS12.0軟件處理數(shù)據(jù)，采用x2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組患者靜脈炎發(fā)生情況比較 對照組患者靜脈炎16例，所有患者均述輸液局部疼痛；治療組未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓、靜脈炎、疼痛等不良反應。

2.2 2組患者對護理工作滿意度情況比較 治療組滿意率(96.1%)，顯著優(yōu)于對照組(84.8%)，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01，見表1。

表1 2組患者對護理工作滿意度情況比較[n(%)]

2.3 2組患者輸液相關(guān)費用比較 治療組輸液相關(guān)費用(1610±14)元，對照組(2126±16)元，2組比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01。

2.4 2組患者穿刺次數(shù)比較 治療組深靜脈穿刺1次，淺靜脈穿刺1～2次，平均(2±1)次。對照組穿刺(22±2)次，2組比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01。

3 討論

3.1 股靜脈穿刺保證了有效常規(guī)治療用藥和搶救用藥的及時應用 顱內(nèi)動脈瘤行夾閉術(shù)后患者因病情重，既要保證常規(guī)藥物按時段、按速度及時給藥，如20%甘露醇須經(jīng)血管快速輸入，要求30分鐘內(nèi)滴完，否則易氧化成葡萄糖，失去其降低顱內(nèi)壓的作用[3]，又可保證病人病情變化時搶救用藥，如呼吸興奮劑、升壓藥的應用。股靜脈穿刺置管直接置入股靜脈，導管彈性好，靜脈血流量大，導管留置時間長，可準確控制液體流速。長期優(yōu)質(zhì)暢通的靜脈通路是挽救生命的基本保障。

3.2 靜脈留置針減少了靜脈炎的發(fā)生和靜脈血栓形成 腦血管痙攣(CVS)是顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后最常見的嚴重并發(fā)癥，也是主要致死原因之一。蛛網(wǎng)膜下腔出血后4～14d CVS發(fā)生率高達40%[4]。尼莫地平注射液為一種Ca2+通道阻滯劑，對大腦有抗血管收縮和抗缺血作用，能有效預防CVS的發(fā)生。顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者常規(guī)應用尼莫地平注射液20mg(100ml)微量泵24小時持續(xù)泵入10～14天。因尼莫地平注射液含有23.7%(v/v)乙醇，所以對血管有一定的刺激性，淺靜脈穿刺靜脈炎的發(fā)生率較多，且病人應用甘露醇、低分子右旋糖酐等藥物，易導致靜脈炎，尤其是單獨泵入尼莫地平時患者常述穿刺局部疼痛感明顯，難以忍受，反復要求更換輸液部位。股靜脈穿刺由于血流豐富，血流速度快，緩沖力量大，即使在單獨泵入尼莫地平時患者亦無不適感。且深靜脈置管材料生物相容性佳[5]，不易與血管內(nèi)物質(zhì)融合發(fā)生反應性凝血及細菌感染。另一方面，顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)術(shù)后采用“三高療法”，即高血壓、高血容量、高稀釋，所以股靜脈穿刺不用擔心下肢靜脈血栓的形成。治療組患者無一例發(fā)生靜脈炎、靜脈血栓、感染。

3.3 股靜脈穿刺優(yōu)于其它深靜脈及外周中心靜脈(PICC)穿刺 顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后是股靜脈穿刺適應癥。其它深靜脈穿刺如頸內(nèi)靜脈穿刺，一方面需搬動病人頭部，另一方面如病人需行氣管切開無法固定套管，影響系帶；鎖骨下靜脈穿刺后敷貼固定和心電監(jiān)護電極片位置沖突；經(jīng)外周中心靜脈置管雖然效果不錯，但病人行高壓氧治療時不允許帶管進入高壓氧艙，花費高使用時間短。而股靜脈在股三角區(qū)，位于股鞘內(nèi)，具有操作簡便、安全迅速、成功率高，便于觀察和固定，局部感染少，病人痛苦少的優(yōu)點，是最理想的穿刺選擇。

3.4 降低經(jīng)濟負擔，提高病人滿意度 顱內(nèi)動脈瘤破裂出血病人住院時間一般在30天左右，用藥特殊，致使外周淺靜脈給藥穿刺成功率低(連續(xù)使用甘露醇3d以上者，泵入尼莫地平期間，留置針只能保留1天，頭皮鋼針則只能保留2～4h)。故而病人反復穿刺次數(shù)增加，輸液相關(guān)材料消耗增大，不僅增加了病人痛苦，而且治療費用高。股靜脈穿刺成功后能保留一個月，只需每周更換1～2次敷料，無無需特殊護理。雖靜脈穿刺包在150元左右，但后期材料費與治療費均較少，總輸液費用較對照組低。輸液過程簡單，工作效率高，充分體現(xiàn)了護理“以人為本”的服務(wù)理念，提高患者住院期間的舒適度，有助于提高護理工作滿意度，符合新時代護理模式。

[1]董薇.深靜脈置管的臨床應用及護理進展[J].第四軍醫(yī)大學吉林軍醫(yī)學院學報,2003,25(2):113-115

[2]趙繼宗.臨床診療指南神經(jīng)外科學分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:131-132

[3]張洪濤,馬云富,楊永飛.甘露醇治療顱內(nèi)高壓的臨床研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(4):44-45.

[4]田增民.破裂顱內(nèi)動脈瘤的外科處理進展[J].國外醫(yī)學(腦血管病分冊),1007,5(1):34-36.

[5]劉煊.中心靜脈導管的最新進展[J].中國醫(yī)療器械信息,2002,8:59.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.060

264100 山東省煙臺市牟平區(qū)人民醫(yī)院外一科 (劉英)