陳敏 陳立斌 梁德楊 Sahota Daljit Singh 馮德源 陳連偉 羅麗華 周慕貞 勞子禧 劉子建

(1 香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院婦產(chǎn)科學(xué)系胎兒醫(yī)學(xué)中心,2 中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科系,廣東 廣州 510120)

超聲是產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎兒先天性結(jié)構(gòu)畸形的主要篩查及診斷手段。目前,在許多發(fā)達(dá)國(guó)家,在孕18～23 周進(jìn)行常規(guī)中孕期超聲檢查以對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)畸形進(jìn)行篩查已經(jīng)成為產(chǎn)前護(hù)理的一部分[1-3]。

中孕期超聲篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形的效能與幾項(xiàng)因素有關(guān),例如篩查時(shí)的孕周,操作者的技巧及經(jīng)驗(yàn),使用的儀器設(shè)備,以及有無(wú)重復(fù)檢查等[3-5]。超聲篩查主要由產(chǎn)科醫(yī)生和放射科醫(yī)生執(zhí)行,少有由助產(chǎn)士執(zhí)行的[6]。普通的中孕期超聲檢查給產(chǎn)科醫(yī)生及放射科醫(yī)生帶來(lái)了沉重的工作負(fù)擔(dān)。利用經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的助產(chǎn)士對(duì)低危人群進(jìn)行篩查可能是另1 個(gè)可行的替代方法。在中國(guó)人中很少有這方面的數(shù)據(jù)。在本院的部門(mén)里,經(jīng)過(guò)特別訓(xùn)練的助產(chǎn)士進(jìn)行常規(guī)中孕期胎兒畸形檢查已經(jīng)有7 年了。此項(xiàng)研究的目的在于回顧評(píng)價(jià)本院助產(chǎn)士對(duì)低危人群進(jìn)行中孕期胎兒結(jié)構(gòu)畸形超聲篩查的經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

這是1 個(gè)回顧性研究,自2000 年3 月至2007 年5 月,在本大學(xué)的附屬醫(yī)院所有的常規(guī)中孕期胎兒畸形檢查均由受訓(xùn)的助產(chǎn)士執(zhí)行。助產(chǎn)士接受訓(xùn)練的內(nèi)容從婦產(chǎn)科超聲認(rèn)證課程開(kāi)始,隨后進(jìn)行基礎(chǔ)的超聲檢查,包括孕周/生長(zhǎng)檢查,檢查胎盤(pán)部位及羊水量,最后是形態(tài)學(xué)檢查。所有檢查均在母胎醫(yī)學(xué)專(zhuān)家監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行。完成所有的訓(xùn)練課程后,在進(jìn)行獨(dú)立的超聲檢查前,受訓(xùn)者還需要通過(guò)美國(guó)醫(yī)學(xué)超聲注冊(cè)機(jī)構(gòu)(ARDMS)的考試,并在ARDMS 注冊(cè)。

所有在本院預(yù)約登記產(chǎn)前服務(wù)的孕婦都根據(jù)與胎兒畸形相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別。存在胎兒畸形高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦在合適的孕周時(shí)將直接轉(zhuǎn)介至母胎醫(yī)學(xué)專(zhuān)家作進(jìn)一步的超聲檢查。余下的低風(fēng)險(xiǎn)孕婦將在孕18～23 周間接受常規(guī)中孕期胎兒畸形檢查,一般盡可能預(yù)約在孕20 周。

所有檢查均以經(jīng)腹部方式進(jìn)行,使用的超聲儀器包括配備5M Hz 凸陣探頭的Acuson 128 XP(Siemens M edical Systems, Mountain View , CA,USA),和配備C5-2M Hz 凸陣探頭的A TL 3000(Philips Medical Systems, Bothell, Wash, USA)。

每個(gè)檢查程序耗時(shí)約30 分鐘。所有檢查均按英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院(RCOG)設(shè)計(jì)的中孕期畸形檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,并由內(nèi)部認(rèn)同的程序監(jiān)督[7]。程序包括常規(guī)檢查心臟流出道、胎兒顏面部及嘴唇,手指和腳趾的計(jì)數(shù)雖然不是基本要求,但也會(huì)進(jìn)行,腭部不是常規(guī)檢查項(xiàng)目,彩色多普勒也不是常規(guī)使用的,生物測(cè)量切面及其他解剖結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)切面均保留作存檔。

如果檢查時(shí)的孕周不是合適的畸形檢查孕周時(shí),孕婦將會(huì)被預(yù)約在1 個(gè)合適的孕周再次進(jìn)行檢查。如果檢查沒(méi)有完全獲得需要的信息時(shí),孕婦將會(huì)按不同的孕周,在第1 次檢查之后的1～3 周內(nèi)再次進(jìn)行檢查。

懷疑或發(fā)現(xiàn)胎兒畸形或軟標(biāo)志時(shí),孕婦將會(huì)轉(zhuǎn)介至母胎醫(yī)學(xué)專(zhuān)家作進(jìn)一步的評(píng)估。通常來(lái)說(shuō),有4 個(gè)轉(zhuǎn)診指征：①軟標(biāo)志；②懷疑胎兒畸形；③檢查雖然大致正常,但是有一些可疑的、散發(fā)的超聲表現(xiàn)需要專(zhuān)家會(huì)診；④其他非胎兒結(jié)構(gòu)畸形的異常超聲表現(xiàn)(見(jiàn)下文)。如果懷疑明顯的畸形,專(zhuān)家將會(huì)在檢查當(dāng)天或次日會(huì)診相關(guān)患者。專(zhuān)家將負(fù)責(zé)患者進(jìn)一步的確診、咨詢(xún)及處理。必要時(shí)將會(huì)進(jìn)行染色體檢查。

本院為胎兒醫(yī)學(xué)服務(wù)提供了專(zhuān)門(mén)的以網(wǎng)頁(yè)為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)庫(kù)質(zhì)控評(píng)價(jià)系統(tǒng)。所有存在胎兒畸形的病例,尤其是新病例都將會(huì)在每周的臨床例會(huì)上討論。只有當(dāng)妊娠結(jié)局已知后,病例才會(huì)被“關(guān)閉”。因此,在這個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)里,所有產(chǎn)前被診斷為胎兒畸形的病例是不可能會(huì)被漏掉的。

所有開(kāi)始登記預(yù)約時(shí)愿意在本院分娩的孕婦接受了檢查,而其中超過(guò)80%的確在本院分娩。產(chǎn)科醫(yī)生或新生兒專(zhuān)家將根據(jù)先天畸形標(biāo)準(zhǔn)程序檢查所有在本院出生的新生兒。有畸形的新生兒都將轉(zhuǎn)介給新生兒專(zhuān)家作進(jìn)一步的評(píng)估,相關(guān)病例在每月的圍產(chǎn)審計(jì)會(huì)議上匯報(bào)及總結(jié)。相關(guān)的表格將會(huì)常規(guī)送到本院的網(wǎng)頁(yè)主管以更新數(shù)據(jù)庫(kù)。分娩的電子訊息與新生兒結(jié)局都從醫(yī)院的臨床管理系統(tǒng)提取,每月均與本院的數(shù)據(jù)庫(kù)合并。上述的這些方法保證了所有的胎兒畸形都將在其母親出院前得到診斷。無(wú)論是產(chǎn)前或者出生后幾天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的畸形都可以在本院的系統(tǒng)內(nèi)找到。在以后才出現(xiàn)的畸形并不會(huì)記錄在當(dāng)中。

本院將通過(guò)郵件或電話與那些超過(guò)預(yù)產(chǎn)期3 個(gè)月而沒(méi)有在本院分娩的婦女聯(lián)系。所有聯(lián)系到的婦女將特別問(wèn)及她們的妊娠及胎兒結(jié)局,以及胎兒是否在出生后發(fā)現(xiàn)畸形。失訪的婦女的妊娠結(jié)局認(rèn)為是未知。為明確診斷及排除未被診斷出的畸形,對(duì)那些因胎兒畸形、死胎而終止妊娠的病例以及新生兒死亡病例,均進(jìn)行尸體解剖檢查。

結(jié)構(gòu)畸形的定義明顯影響檢出率及假陽(yáng)性率的計(jì)算。在研究中,將使用下面3 項(xiàng)原則：首先,有1 個(gè)或多個(gè)器官(系統(tǒng))受累的畸形胎兒分類(lèi)為多發(fā)性先天畸形胎兒。1 個(gè)胎兒的同1 個(gè)器官系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)超過(guò)1個(gè)畸形時(shí)(如在心臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)),這些畸形被認(rèn)為是同1 個(gè)結(jié)構(gòu)畸形?；翁旱陌l(fā)生率是由畸形胎兒的數(shù)目除以總的胎兒數(shù)目來(lái)計(jì)算。檢出率是由檢出的畸形胎兒數(shù)目除以總的胎兒數(shù)目[8]。其次,所有的結(jié)構(gòu)畸形,無(wú)論它們的嚴(yán)重程度,臨床意義以及產(chǎn)前診斷的可能性,均被列入分析中[9]。最后,軟標(biāo)志被獨(dú)立分析而并不包括在畸形內(nèi)[10]。腦室擴(kuò)張雖然也是軟標(biāo)志之一,但被看作是潛在的結(jié)構(gòu)畸形[11-13]。

單獨(dú)的生長(zhǎng)受限、羊水異常(羊水過(guò)多、羊水過(guò)少)、胎盤(pán)增大、以及單獨(dú)的胎盤(pán)囊腫或包塊被分類(lèi)為“其他非胎兒結(jié)構(gòu)畸形的異常超聲發(fā)現(xiàn)”,并不計(jì)算入檢出的結(jié)構(gòu)畸形中。僅是染色體異常而不伴有結(jié)構(gòu)畸形的病例也排除在結(jié)構(gòu)畸形的統(tǒng)計(jì)中。

按照Eurofetus 研究使用的標(biāo)準(zhǔn),超聲診斷也分為4 組[14]：

①真陽(yáng)性

常規(guī)中孕期檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)畸形,被母胎醫(yī)學(xué)專(zhuān)家確診,同時(shí)在產(chǎn)后檢查或尸體解剖時(shí)被證實(shí)。

②假陰性

在常規(guī)中孕期檢查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)畸形,但在其后的檢查或出生后被發(fā)現(xiàn)。

③假陽(yáng)性

常規(guī)中孕期檢查懷疑有結(jié)構(gòu)畸形,被母胎醫(yī)學(xué)專(zhuān)家確診,但沒(méi)有在出生后的檢查或尸體解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)。

④誤報(bào)

常規(guī)中孕期檢查懷疑結(jié)構(gòu)畸形,但是其后母胎醫(yī)學(xué)專(zhuān)家做的超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常。事實(shí)上,這些屬于真陰性的一部分[14]。這些病例列入分析,因?yàn)槿焉飲D女在助產(chǎn)士檢查懷疑結(jié)構(gòu)畸形后,在母胎醫(yī)學(xué)專(zhuān)家會(huì)診之前承受了心理壓力。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS FOR WINDOWS 15.0軟件包(SPSS Inc., Chicago, IL, USA),主要的結(jié)果及檢出率均計(jì)算了95%可信區(qū)間。雙側(cè)P ＜0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在2000 年3 月至2007 年5 月的研究時(shí)間內(nèi),4位符合資格的助產(chǎn)士完成了13 882 例單胎孕婦的中孕期掃描,其中11 522 例(83%)在本院分娩。4 位助產(chǎn)士中,有3 位從事產(chǎn)科超聲檢查有11 年之久,有1位則從事了5 年。她們各自完成超聲掃描的例數(shù)分別為5 585 例、5 461 例、2 081 例、以及755 例。進(jìn)行中孕期超聲檢查的平均孕周(標(biāo)準(zhǔn)差)為20.2 周(1.5 周)。

在13 882 例檢查中,有189 例(1.36%)在進(jìn)行分析前被排除。其中包括132 例(0.95%)不知道確切妊娠結(jié)局的病例,49 例自然流產(chǎn)而沒(méi)有尸檢的病例,以及8 例因其他原因終止妊娠而沒(méi)有尸檢的病例(其中2 例為胎膜早破,1 例為重度子癇前期,1 例宮頸機(jī)能不全,1 例母親嚴(yán)重肝病,3 例在其他醫(yī)院因社會(huì)因素而終止妊娠的病例)。對(duì)剩下的13 693例病例進(jìn)行進(jìn)一步的分析。

其中有617 例(4.5%：617/13 693)胎兒轉(zhuǎn)介至母胎醫(yī)學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行進(jìn)一步確診,他們的平均孕周(標(biāo)準(zhǔn)差)為21.4(1.6)周。轉(zhuǎn)診的指征包括：超聲軟標(biāo)志(433 例,70.2%)；可疑的胎兒結(jié)構(gòu)異常(134 例,21.7%)；其他一些不能構(gòu)成具體畸形的可疑的異常超聲表現(xiàn)(具體見(jiàn)后文)(13 例,2.1%)；以及其他非胎兒結(jié)構(gòu)畸形的異常超聲表現(xiàn)(20,3.1%,包括4 例羊水過(guò)少,12 例可疑胎盤(pán)病理情況,2 例子宮異常以及2 例生長(zhǎng)異常)。其余的17 例(2.8%)則因其他的臨床原因而非超聲檢查異常而轉(zhuǎn)診。

在134 例因懷疑結(jié)構(gòu)畸形而轉(zhuǎn)診的病例中,有110 例真陽(yáng)性, 20 例誤報(bào), 4 例假陽(yáng)性。110 例(82.1%)真陽(yáng)性的具體情況總結(jié)在表1。20 例(14.9%)的誤報(bào)中,包括了3 例懷疑腹腔囊腫,1 例腹腔強(qiáng)回聲包塊,2 例懷疑腎臟畸形,8 例懷疑心臟畸形,1 例胸腔積液,1 例半椎體,4 例懷疑腦室擴(kuò)張。4 例(3.0%)假陽(yáng)性分別是懷疑腎囊腫,足內(nèi)翻,頸部囊腫以及多指。13 例因可疑異常超聲發(fā)現(xiàn)而非明顯結(jié)構(gòu)畸形而轉(zhuǎn)診的病例,包括了以下情況：可疑的后顱窩增寬(n=1),縮窄的側(cè)腦室后角(n=1),可疑的輕度唇裂(n =1),胎兒心臟顯示欠清(n=2),心臟大小不一致(n =1),左室流出道小(n=1),可疑的主動(dòng)脈根部回聲失落(n=1),臍靜脈狹窄(n=1),臍帶插入部位附近的囊腫(n=1),小胃(n=1),胃內(nèi)高回聲點(diǎn)(n=1),膽囊明顯(n=1)。這些病例構(gòu)成了誤報(bào)的一部分。在433 例因發(fā)現(xiàn)超聲標(biāo)志物而轉(zhuǎn)診的病例中,10 例發(fā)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)異常。其中5 例由母胎醫(yī)學(xué)專(zhuān)家在妊娠中期診斷(表2)。例外還有115 例真陽(yáng)性病例(18.6%)(表1)。

在中孕期結(jié)構(gòu)檢查結(jié)果正常的13 076 例胎兒中,有65 例胎兒在出生后發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)畸形。加上另外5 例發(fā)現(xiàn)有軟標(biāo)志但在中孕期檢查中漏診結(jié)構(gòu)畸形的胎兒,總共有70 例假陰性病例(5.4%)(表3)。這些病例中,有29 例(41.4%)的結(jié)構(gòu)畸形根據(jù)當(dāng)前檢查規(guī)程是難以發(fā)現(xiàn)的,包括單純的腭裂,多指以及室間隔缺損。其余10 例的結(jié)構(gòu)畸形,包括空腸閉鎖,食道閉鎖等通常在中孕期表現(xiàn)不明顯。另外,8例漏診的結(jié)構(gòu)畸形在產(chǎn)前超聲檢查中是難以發(fā)現(xiàn)的,例如1 側(cè)顏面短小、肛門(mén)閉鎖、或者先天性巨結(jié)腸等。6 例漏診的結(jié)構(gòu)畸形是一些小的畸形,如皮膚發(fā)育不全、先天性缺牙、降口角肌缺如等。剩下的17 例則都是一些應(yīng)該在中孕期被發(fā)現(xiàn)的大的結(jié)構(gòu)畸形。

表1 例行檢查發(fā)現(xiàn)并確診的胎兒畸形(真陽(yáng)性)

總共有185 例胎兒及新生兒結(jié)構(gòu)畸形(115 例真陽(yáng)性病例加上70 例假陰性病例)。研究人群中,胎兒畸形的發(fā)生率為1.35%,(185/13 693)；中孕期結(jié)構(gòu)畸形的檢出率為62.2%(115/185)(95%CI 55.2～69.2)；假陽(yáng)性率是0.03%(4/13 508)(95%CI 0.00～0.06)；誤報(bào)率為0.24%(33/13 693)。如果只算中孕期可能被發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)畸形,那么檢出率為87.1%(115/132)。在不同的解剖系統(tǒng)中,畸形的檢出率相差很大。檢出率最高的是胸部畸形(100%),其次是泌尿系統(tǒng)畸形(90.9%),中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形(82.3%),累及多系統(tǒng)的畸形(81.8%),心臟畸形(53.5%),顏面畸形(50%),骨骼肌肉系統(tǒng)畸形(44.8%), 消化系統(tǒng)畸形(40%), 皮膚畸形(25%),最低的是頸部畸形(0)。

表2 因發(fā)現(xiàn)超聲軟標(biāo)志而需轉(zhuǎn)診至至母胎醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的433 例病例具體情況

3 討論

雖然最近文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)顯示很多明顯的胎兒結(jié)構(gòu)畸形可以在早孕期通過(guò)超聲檢出,但檢查胎兒結(jié)構(gòu)畸形的最佳時(shí)機(jī)仍然是中孕期。作為1 個(gè)日常的篩查,每1 個(gè)檢查都由母胎醫(yī)學(xué)專(zhuān)家來(lái)執(zhí)行是不現(xiàn)實(shí)的[15]。在許多醫(yī)院,這些篩查都由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的超聲技師執(zhí)行,很少由助產(chǎn)士執(zhí)行。助產(chǎn)士的專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練是處理正常的妊娠分娩,超聲作為1 種常規(guī)檢查,助產(chǎn)士將此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用到他們?nèi)粘５墓ぷ髦惺呛虾踹壿嫷?。因?yàn)橹a(chǎn)士熟悉妊娠期婦女的焦慮,需求及期望,與超聲技師相比,他們?cè)谌粘９ぷ髦心芨玫嘏c孕婦溝通。事實(shí)上,在本院,除非檢查結(jié)果異常,執(zhí)行超聲檢查的助產(chǎn)士同時(shí)需要對(duì)到訪的患者解釋結(jié)果及作出相應(yīng)的處理[16]。因此,與超聲技師執(zhí)行超聲檢查,由助產(chǎn)士或臨床醫(yī)生再解釋結(jié)果相比,新技術(shù)與助產(chǎn)士的日常臨床工作無(wú)縫整合將能為孕婦提供更好的服務(wù)。

在筆者的研究系列中,總的胎兒畸形的發(fā)生率只有1.35%(185/13 693)。這可能與助產(chǎn)士處理的都是低危人群有關(guān)。另外,與其他研究不同,超聲軟標(biāo)志并未列為結(jié)構(gòu)畸形,其他單一的生長(zhǎng)受限,羊水量異常,單一的胎盤(pán)病理情況等均未列入結(jié)構(gòu)畸形的計(jì)算中。

表3 在常規(guī)檢查中漏診的畸形胎兒(假陰性)

篩查最重要的是檢出率。文獻(xiàn)報(bào)道超聲檢查胎兒結(jié)構(gòu)畸形總的檢出率在14%～85%之間。部分原因可能是不同的研究系列對(duì)結(jié)構(gòu)畸形的定義不同,以及出生后的進(jìn)一步證實(shí)是否徹底有關(guān)。由于有多種的審核系統(tǒng),在本院的系列中幾乎不會(huì)遺漏重要的結(jié)構(gòu)畸形。本院的研究所使用的結(jié)構(gòu)畸形的定義與歐洲的研究Eurofetus 相似,那是目前最大的1 個(gè)關(guān)于胎兒畸形篩查的前瞻性研究。在本院的系列中,常規(guī)篩查的檢出率是62.2%,如果只算有可能被檢出的主要結(jié)構(gòu)畸形,檢出率則為87.8%

。這個(gè)結(jié)構(gòu)優(yōu)于其他相似的研究, 例如Eurofetus(44%)以及Boyd 的研究(45.2%)[17]。

在70 例假陰性病例中,41.4%是一些罕見(jiàn)情況,不在常規(guī)的檢查程序的范圍中,一般是難以發(fā)現(xiàn)的。如果常規(guī)檢查的范圍擴(kuò)展到手指和硬腭,以及對(duì)心臟進(jìn)行彩色多普勒檢查,其中有部分假陰性病例是有可能被檢出的。

篩查檢查中,其次重要的是假陽(yáng)性率或誤報(bào)率。假陽(yáng)性或誤報(bào)需要進(jìn)一步檢查,進(jìn)一步處理,可導(dǎo)致不必要的焦慮。筆者的研究中,經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的助產(chǎn)士非常善于鑒別哪些病例需要轉(zhuǎn)診。在134 例懷疑結(jié)構(gòu)畸形的胎兒中,110 例(82%)是真陽(yáng)性,33 例是誤報(bào),4 例是假陽(yáng)性,假陽(yáng)性率是0.27%。低的假陽(yáng)性率可疑避免引起過(guò)多的患者焦慮。

轉(zhuǎn)診的主要指征是單純存在超聲軟標(biāo)志(3.2%)。在433 例因此而轉(zhuǎn)診的病例中,只有5 例在轉(zhuǎn)診檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)畸形,而其中許多是不容易診斷的。如果單純的超聲軟標(biāo)志不作為轉(zhuǎn)診指征,將會(huì)增加5 例假陰性病例,將檢出率由62.2%降到59.5%, 同時(shí), 可將總的轉(zhuǎn)診率由4.44%降到1.33%。至少在低危人群中,將需要轉(zhuǎn)診的指征由超聲軟標(biāo)志轉(zhuǎn)到關(guān)注多指,硬腭以及室間隔缺損等的情況,其成本-效益比可能會(huì)更高。

綜上所述,筆者的研究顯示由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的助產(chǎn)士執(zhí)行低危人群的常規(guī)形態(tài)超聲檢查是非常成功的,其假陽(yáng)性率及誤報(bào)率均較低。單一的超聲軟標(biāo)志在胎兒畸形篩查中并無(wú)明顯作用,但卻構(gòu)成了病例轉(zhuǎn)診到專(zhuān)家的主要指征。雖然這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該通過(guò)1 個(gè)非特異的研究來(lái)評(píng)估,但可以認(rèn)為因單一的超聲軟標(biāo)志而轉(zhuǎn)診的指征應(yīng)該進(jìn)行修改。為了提高畸形胎兒檢出率,常規(guī)檢查應(yīng)該包括指(趾),硬腭,以及檢查心臟時(shí)常規(guī)使用彩色多普勒。

[1] Crane JP, LeFev re M L, Winbo rn RC, et al.A randomized trial of prenatal ultrasonographic screening：impact on the detection, management, and outcom e of anomalous fetuses[ J] .Am J Obstet Gynecol, 1994, 171：392-399.

[2] Levi S.Mass screening for fetal malformations： the Eurofetus study[ J] .Ultrasound Obstet Gy necol, 2003, 22：555-558.

[3] Eurenius K, Axelsson O, C nattingius S, et al.Second trimester ultrasound screening performed by midw ives；sensitivity for detection of fetal anomalies[ J] .Acta Obstet Gy necol Scand, 1999, 78：98-104.

[4] Chitty LS, H unt GH, Moore J, et al.Effectiveness of routine ultrasonog raphy in detecting fetal structural abnormalities in a low risk population[ J] .BM J, 1991, 303：1165-1169.

[5] Luck CA.Value of routine ultrasound scanning at 19 w eeks：a four year study of 8849 deliveries[ J] .BMJ, 1992, 304：1474-1478.

[6] Levi S. Routine ultrasound screening of congenital anom alies.An overview of the European experience[ J] .Ann N Y Acad Sci, 1998, 847：86-98.

[7] Whittle MJ, Chitty LS, Neilson JP, et al. Routine Ultrasound Screening in Pregnancy：Protocol, Standards and T raining[ R] .Supplement to Ultrasound Screening for Fetal Abnormalities：Report of the RCOG Working Party.London：RCOG, 2000.

[8] Saltvedt S, Almstrom H, Kublickas M, et al.Detection of malform ations in chromosomally normal fetuses by routine ultrasound at 12 or 18 w eeks of gestation-a randomised controlled trial in 39, 572 pregnancies[ J] .BJOG, 2006,113：664-674.

[9] Levi S, Montenegro NA.Eurofetus：an evaluation of routine ultrasound screening for the detection of fetal defects[ J] .Ann N Y Acad Sci, 1998, 847：103-117.

[10] Benacerraf BR, Mandell J, Estroff JA, et al. Fetal pyelectasis：a possible association with Dow n syndrome[ J] .Obstet Gy necol, 1990, 76：58-60.

[11] Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, et al.The genetic sonogram.A method of risk assessment for Dow n syndrome in the second trimester[ J] .J Ultrasound Med, 2002, 21：1087-1096.

[12] Nicolaides KH.Screening for chromosomal defects[ J] .Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 21：313-321.

[13] Nyberg DA, Souter VL, E l-Bastaw issi A, et al.Isolated sonographic m arkers for detection of fetal Dow n syndrom e in the second trimester of pregnancy[ J] .J Ultrasound M ed,2001, 20：1053-1063.

[14] Grandjean H , Larroque D, Levi S.The perform ance of routine ultrasonog raphic screening of pregnancies in the Eurofetus Study[ J] .Am J Obstet Gynecol, 1999, 181：446-454.

[15] C hen M, Lee CP, Lam YH , et al.Comparison of nuchal and detailed m orphology ultrasound examinations in early preg nancy for fetal structural abnormality screening：a randomized controlled trial[ J] .Ultrasound Obstet Gy necol,2008, 31：136-146.

[16] Chan LW, Chan OK, Chau MC, et al.Expectation and know ledge of pregnant w omen undergoing first and second trimester ultrasound examination in a Chinese population[ J] .Prenat Diagn, 2008, 28：739-744.

[17] Boyd PA, Chamberlain P, Hicks NR.6-year experience of prenatal diagnosis in an unselected population in Oxford, UK[ J] .Lancet, 1998, 352：1577-1581.