盧志紅,吳旭斌,劉 伶,李旭平,邱小芩,林英忠,王 風(fēng),鄭 萍,陽躍忠,何勁松,許春平,樊志勇,張 偉,黃曉明

(1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院,廣西南寧,530021;2.廣西壯族自治區(qū)第二人民醫(yī)院,廣西桂林,541002;3.廣西桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,廣西桂林,541001;4.廣西中醫(yī)院學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣西南寧,530021;5.廣西南寧市第一人民醫(yī)院,廣西南寧,530021;6.廣西南寧市第三人民醫(yī)院,廣西南寧,530021;7.廣西桂林市第一人民醫(yī)院,廣西桂林,541001;8.廣西桂林市第二人民醫(yī)院,廣西桂林,541001)

急性冠脈綜合征(ACS)是世界人群致死、致殘的主要原因,約占所有冠心病患者的30%～40%,其臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)、急性心肌梗死(AM 1)、急性心臟病猝死等一系列疾病及其冠脈病理生理改變。急性冠脈綜合征因冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞,血流受阻,導(dǎo)致心肌氧供不足,甚至缺血、壞死,心電活動不穩(wěn)定性增加,心臟自主神經(jīng)活性失衡,使自主神經(jīng)系統(tǒng)完整性指標(biāo)HRV降低,同時心室顫動閾值降低,易引起惡性心律失常、心源性碎死。穩(wěn)心顆粒是由中國中醫(yī)研究院根據(jù)我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代心臟電生理學(xué)理論研制、步長集團(tuán)生產(chǎn)的中成藥,主要成份是由黨參、黃精、三七、甘松、琥珀五味中藥組成,穩(wěn)心顆?？赊卓笰ngⅡ?qū)θ诵姆考〖?xì)胞膜鉀電流的作用,同時還可拮抗AngⅡ?qū)θ诵姆考〖?xì)胞膜鈣電流的作用,使其電流密度下降程度明顯減少心律失常發(fā)生頻率,又可改善心功能,而且該藥安全,無明顯不良反應(yīng)。目前已廣泛應(yīng)用于冠心病、心肌炎等疾病所致快速心律失常的治療,但在急性冠脈綜合征尤其PCI期間的應(yīng)用缺乏相關(guān)資料。本課題擬用前前瞻性多中心、隨機(jī)、雙盲評估廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院等8家醫(yī)院2008年1月～2008年12月急性冠脈綜合征患者早期接受口服中藥穩(wěn)心顆粒治療對急性冠脈綜合征心律失常的影響以及不良事件的臨床試驗。探討急性冠脈綜合征患者早期接受口服中藥穩(wěn)心顆粒治療的療效和安全性。

1 資料與方法

2008年1月～2008年12月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院等8家醫(yī)院急性冠脈綜合征患者。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡18～80歲,男女不限。根據(jù)患者病史、癥狀、體征、心肌標(biāo)志物及心電圖檢查,明確診斷為急性冠脈綜合征患者。排除標(biāo)準(zhǔn):由洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)引起;危重及多器官衰竭者;有癥狀的顯著心動過緩(包括病竇綜合癥及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯);妊娠期婦女;拒絕用藥或不配合隨訪者。剔除病例標(biāo)準(zhǔn):入選后用藥前發(fā)現(xiàn)不符合入選標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者;入選后由于各種原因未曾用藥者。受試者的選擇及分配:采用多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗,每家醫(yī)院觀察病例數(shù)20例以上。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的受試者按藥品編號順序領(lǐng)取試驗用藥進(jìn)行治療。

分為穩(wěn)心顆粒治療組和觀察組2組,治療組95例,男 68例,女 27例,年齡(59.6±3.6)歲;伴發(fā)高血壓55例,其中收縮壓(145±15)mmHg,舒張壓(95±18)mmHg,心率(105±23)次/m in;糖尿病42例、血脂異常 58例、心力衰竭22例、心率失常82例。治療組 94例,男 62例,女32例,年齡(61.2±4.2)歲;伴發(fā)高血壓49例,其中收縮壓(139±17)mmHg,舒張壓(89±16)mmHg,心率(101±27)次/min;糖尿病 45例、血脂異常61例、心力衰竭24例、心率失常80例。2組之間在年齡、性別比、臨床癥狀及體征發(fā)生率等均無顯著差異。

治療組心梗部位:下壁 30例、前壁34例、高側(cè)壁5例、右室19例、前降支13例、回旋支8例、右冠20例;對照組下壁32例、前壁30例、高側(cè)壁7例、右室17例、前降支12例、回旋支9例、右冠18例。

藥品的來源:山東步長制藥有限公司生產(chǎn)的步長穩(wěn)心顆粒5 g×9包;山東步長制藥有限公司生產(chǎn)的步長穩(wěn)心顆粒安慰劑5 g×9包。給藥方法:每一患者除同樣給PCI或常規(guī)治療等治療外,隨機(jī)分組使用以下2種藥物:穩(wěn)心顆粒(主要由黨參、黃精、三七.琥珀、甘松組成,山東步長恩奇制藥有限公司生產(chǎn))首次5 g,此后每次5 g,3次/d,連續(xù)服用2周。對照組用安慰劑,首次5 g,此后每次5 g,3次/d,連續(xù)服用2周。合并用藥:受試者可以使用平時正在服用的常規(guī)藥物。但若出現(xiàn)不良事件且必須用藥治療時,可以使用相應(yīng)的藥物。

2 結(jié) 果

2.1 治療后臨床癥狀和體征

由表1看出,穩(wěn)心顆粒治療組用藥14 d,對照組常規(guī)治療14 d,與治療前比較,2組的癥狀和體征均見好轉(zhuǎn)。治療組心悸、頭暈改善率好于對照組,其余癥狀改善率兩組間無顯著差異。

表1 穩(wěn)心顆粒對急性冠脈綜合征治療臨床癥狀觀察

2.2 穩(wěn)心顆粒對急性冠脈綜合征心律失常的影響

由表2看出,穩(wěn)心顆粒治療組用藥14 d,對照組常規(guī)治療14 d。與治療前比較,2組的心律失常均見明顯好轉(zhuǎn)。穩(wěn)心顆粒治療組房性早搏、室性早搏改善率好于對照組。

表2 穩(wěn)心顆粒對急性冠脈綜合征心律失常的影響觀察

2.3 穩(wěn)心顆粒對急性冠脈綜合征PCI術(shù)中心律失常的影響

由表3看出,穩(wěn)心顆粒治療組用藥與治療前比較穿刺前,術(shù)后 5min、術(shù)后 30m in,2組無明顯差異。但穩(wěn)心顆粒治療組術(shù)后120 min房性早搏、室性早搏改善率好于對照組。結(jié)果提示穩(wěn)心顆粒對房性早搏、室性早搏療效較好。

2.4 穩(wěn)心顆粒對急性冠脈綜合征臨床生化的影響

由表4看出,穩(wěn)心顆粒治療組用藥14 d,對照組常規(guī)治療14 d,治療組及對照組治療組肝、腎功能、電解、LDH、A HBDH的檢查結(jié)果無明顯差異。而用藥2周后,治療組的 CK、CK-M B含量與對照組比較明顯降低(P<0.01)。穩(wěn)心顆粒治療組2例用藥后出現(xiàn)輕度惡心,其中1例伴有 嘔吐。

表3 穩(wěn)心顆粒對急性冠脈綜合征PCI術(shù)中心律失常的影響觀察

表4 穩(wěn)心顆粒對急性冠脈綜合征臨床生化的影響觀察

3 討 論

再灌注心律失常(RA)是急性心肌梗死(AM I)再灌注療法的主要并發(fā)癥之一,也是臨床心臟猝死的重要原因。RA其發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜,分子水平的觀點(diǎn)認(rèn)為RA可能與大量自由基的生成和或鈣離子內(nèi)流超載等因素有關(guān);而細(xì)胞與組織水平的觀點(diǎn)則認(rèn)為主要與觸發(fā)活動、折返機(jī)制和室顫閾下降等因素有關(guān)[1]。

目前抗心律失常的治療是干預(yù)心肌細(xì)胞的心電生理,其諸多抗心律失常藥物既可以減少原有的心律失常,又可引發(fā)更嚴(yán)重的心律失常。而心律失常抑制試驗(CAST)的結(jié)果表明,使用抗心律失常類藥物雖可明顯減少室性心律失常的發(fā)生,但心律失常病死率及總病死率均明顯增加。急診術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮和鎂劑的患者術(shù)后再灌注心律失常的發(fā)生明顯減少,用胺碘酮的患者可出現(xiàn)間期延長。臨床上的應(yīng)用十分謹(jǐn)慎,并注意個體化差異,血壓,防止一過性低血壓、間期延長等可能的不良反應(yīng)[2]。因此,有關(guān)抗心律失常藥物的治療作用及副作用是臨床醫(yī)生特別關(guān)注的問題,尋求療效好且不良反應(yīng)少抗心律失常藥物是目前研究的重點(diǎn)。

穩(wěn)心顆粒是一種中成藥制劑,不良反應(yīng)少,廣泛應(yīng)用于臨床。主要成分有黨參、黃精、三七、甘松,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明,黨參具有增強(qiáng)心肌收縮力,增加心排血量的作用,黃精能增加冠狀動脈血流量,降低血脂、血糖,并有防止動脈粥樣硬化的作用,三七能活血,還有抗心律失常的作用,降低心肌耗氧量,改善心肌缺血狀態(tài),對中樞神經(jīng)有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。穩(wěn)心顆粒具有對血小板聚集有明顯抑制和解聚作用,氧量,增加冠狀動脈血流量作用,改善微循環(huán),調(diào)節(jié)心肌缺血缺氧狀態(tài);而且對心室肌細(xì)胞鈉通道和L-鈣通道有抑制作用,對延遲整流鉀電流和瞬時外向鉀電流均有濃度依賴性作用,具有穩(wěn)定心肌膜電位作用[3]。這樣改善心肌缺血狀態(tài),減少缺血性心律失常發(fā)作和減少心肌-再灌注心律失常出現(xiàn)。改善了心肌供血,使受損的心臟自主神經(jīng)得到營養(yǎng)修復(fù)和保護(hù)促進(jìn)未梢神經(jīng)介質(zhì)的釋放,使心室顫動闞值提高,使心臟猝死比例下降[4]。

研究表明,穩(wěn)心顆粒的甘松提取液可劑量依賴性的抑制心肌細(xì)胞膜的鈉、鉀、鈣離子通道,延長內(nèi)外膜心肌細(xì)胞的動作電位時程,且能顯著縮短心室跨壁復(fù)極離散度[5]。纈草酮具有膜的穩(wěn)定作用,它能夠延長動作電位時程,阻斷折返激動,有效治療室性期前收縮。表明穩(wěn)心顆?？娠@著增加冠脈血流量及心肌營養(yǎng)性血流量,改善心肌缺血。應(yīng)用穩(wěn)心顆粒組患者心率變異性各項指標(biāo)顯著提高,說明穩(wěn)心顆粒治療后迷走神經(jīng)功能增強(qiáng),可促進(jìn)心率變異性進(jìn)一步恢復(fù),從而減少心血管事件發(fā)生[6]。尤其甘松有纈草酮,具有膜的抑制作用,能打斷折返激動,延長動作電位,從而能消除洋地黃、電介質(zhì)紊亂引起的心律失常[7],尤其異位早搏。動物實(shí)驗和臨床實(shí)踐表明甘松具有抗心律失常作用[8-9],研究發(fā)現(xiàn)甘松提取物還具有中樞抗心律失常及抗心臟缺血所致心律失常作用[10]。

本研究穩(wěn)心顆粒治療組用藥14 d,對照組常規(guī)治療14 d,與治療前比較,2組的癥狀和體征均見明顯好轉(zhuǎn)。癥狀改善率2組間無顯著差異,但治療組心悸、頭暈改善率好于對照組?？赡芘c黨參具有增強(qiáng)心肌收縮力,增加心排血量,黃精增加冠狀動脈血流量,三七降低心肌耗氧量,改善心肌缺血狀態(tài),對中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

穩(wěn)心顆粒治療組用藥14 d,對照組常規(guī)治療14 d。與治療前比較,2組的心律失常均見明顯好轉(zhuǎn)。穩(wěn)心顆粒治療組房性早搏、室性早搏改善率好于對照組。與甘松有纈草酮,具有膜的抑制作用,能打斷折返激動,延長動作電位,從而能消除心律失常,尤其異位早搏作用有關(guān)。

穩(wěn)心顆粒治療組用藥與治療前比較穿刺前,術(shù)后5min,術(shù)后30min,2組無明顯差異。但穩(wěn)心顆粒治療組術(shù)后120 min房性早搏、室性早搏改善率好于對照組。提示穩(wěn)心顆粒對房性早搏、室性早搏療效較好。

對室性早搏的處理需考慮以下因素:是否存在器質(zhì)性心臟病;室性早搏的次數(shù)及心功能狀態(tài)[11]。心肌梗死后心律失常由于冠狀動脈完全阻塞所致嚴(yán)重心肌缺血或由于梗塞相關(guān)冠狀動脈所致心肌缺血-再灌注損傷而引起,易發(fā)生室性心動過速和心室顫動是導(dǎo)致心肌梗死早期猝死的主要原因。對心肌梗死后室性早搏的應(yīng)積及處理。在心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用穩(wěn)心顆?？梢愿玫臏p少心肌梗死后患者室上性和室性異位搏動的發(fā)生次數(shù),同時可以明顯增加其心率變異性,改善自主神經(jīng)功能,為減少心血管事件提供了另一種途徑,有利于改善心肌梗死的預(yù)后。

穩(wěn)心顆粒治療組用藥14 d,對照組常規(guī)治療14 d,治療組及對照組治療組肝、腎功能、電解、LDH、A HBDH的結(jié)果無明顯差異。而用藥兩周后,治療組的CK、CK-MB含量與對照組比較明顯降低。穩(wěn)心顆粒治療組用2例用藥后出現(xiàn)輕度惡心,其中1例伴有嘔吐。提示穩(wěn)心顆粒藥物的安全性好,不良反應(yīng)小。

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