甘祥芝

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 重慶 400016)

曾有資料顯示,尿路感染占院內(nèi)感染的35%～50%,而泌尿系統(tǒng)疾病患者術(shù)后因引流管導(dǎo)致感染是引起尿路感染的重要原因之一,現(xiàn)臨床上比較常用的尿液引流方法有尿道保留尿管和膀胱造瘺管2種,目前怎樣預(yù)防并控制引流管引起的感染已經(jīng)成為了臨床護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。我們將我科自2007年1月至2009年1月2年間因病情需要留置導(dǎo)尿管的120例患者,在應(yīng)用2種引流方法的同時(shí),隨機(jī)分為持續(xù)引流組和膀胱沖洗組,以比較2種方法發(fā)生菌尿的機(jī)率及相關(guān)的護(hù)理措施,總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 4組患者尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果比較(%)

我們把患者分為①、②、③、④4組:Ⅰ留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流組(①組)30例,年齡35～72歲,平均60歲,其中前列腺增生15例,膀胱結(jié)石10例,尿道損傷5例。Ⅱ留置導(dǎo)尿管膀胱沖洗組(②組)30例,年齡30～74歲,平均65歲,其中前列腺增生15例,尿道損傷5例,膀胱結(jié)石5例,前列腺癌5例。Ⅲ膀胱造瘺管持續(xù)引流組(③組)30例,年齡29～76歲,平均66歲,其中前列腺增生癥17例,前列腺癌6例,尿道損傷6例,尿道癌1例。Ⅳ膀胱造瘺管膀胱沖洗組(④組)30例,年齡31～77歲,平均65歲,其中前列腺增生21例,前列腺癌3例,尿道損傷3例,尿道癌3例。120例患者插導(dǎo)尿管前尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)均未見細(xì)菌生長(zhǎng)。置管后即時(shí)、2d、5d、7d、10d、14d留取尿液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。根據(jù)不同的病情需要,留置時(shí)間7～21d不等。

1.2 方法

①、②組選用留置的尿管為14號(hào)雙腔氣囊乳膠尿管或16號(hào)雙腔氣囊乳膠尿管,常規(guī)消毒,將導(dǎo)尿管插入膀胱,然后氣囊注液留置。③、④組膀胱造瘺管為硅膠尿管,由恥骨上穿刺入膀胱后縫線固定,敷料包扎。并于插入引流管即刻,2d、5d、7d、10d、14d分別收集尿液送檢。②、④組在常規(guī)護(hù)理的同時(shí),依據(jù)《外科護(hù)理學(xué)》中相關(guān)方法對(duì)患者選用適當(dāng)?shù)臎_洗液：pH<7時(shí),應(yīng)用0.9%葡萄糖500m L+慶大霉素16萬(wàn)U+5%NaHCO3100m L;pH>7時(shí),應(yīng)用0.9%葡萄糖500m L+慶大霉索16萬(wàn)U+維生素C 3g,在無(wú)菌操作下用沖洗器沖洗膀胱,后吸出做留尿檢查。全部患者常規(guī)全身應(yīng)用抗生素,收取尿液標(biāo)本并進(jìn)行沖洗時(shí)一定要進(jìn)行無(wú)菌操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

4組患者尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果比較(表1)。

①組和②組、③組和④組相比較(P>0.05)無(wú)顯著差異;①組+②組和③組+④組相比較(P<0.05),有顯著差異。

3 討論

留置膀胱引流管是泌尿系統(tǒng)疾病患者術(shù)后不可缺少的輔助診療手段,但是尿路留置引流管極易引起尿路感染,可能導(dǎo)致醫(yī)源性的前列腺炎、尿道炎、膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等的發(fā)生,且發(fā)生率較高。而開放式引流較封閉式引流更為常見,故現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院為了減少這種感染的發(fā)生,封閉式引流已逐漸成為了一種常規(guī)措施.雖然如此,尿路感染的發(fā)生率仍然非常的高,即使經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的護(hù)理,一周菌尿發(fā)生率仍達(dá)到100%。但是因病情的緣故,患者又必須留置尿管,因此如何在留置引流管的同時(shí)較好的預(yù)防尿路感染的發(fā)生,成為了臨床醫(yī)生及護(hù)理工作非常重要的一環(huán)。本文對(duì)120例患者進(jìn)行了分組,分為留置導(dǎo)尿管組(①+②)和膀胱造瘺組(③+④)。發(fā)現(xiàn)持續(xù)引流組(①與③組)與膀胱沖洗組(②與④組)比較,無(wú)論是持續(xù)引流組還是膀胱沖洗組,伴隨著時(shí)間的延長(zhǎng),菌尿陽(yáng)性率均逐漸升高。由數(shù)據(jù)可以看出,菌尿的發(fā)生7d內(nèi)2組相近,不明顯差別,但是之后膀胱沖洗組菌尿出現(xiàn)率有所降低,效果好于持續(xù)引流組。但是總的來(lái)說(shuō)(P>0.05),無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可認(rèn)為膀胱沖洗可能預(yù)防尿路感染,有學(xué)者認(rèn)為由于其破壞了引流系統(tǒng)的密閉性,有可能增加感染的機(jī)會(huì)[2],且因開放式引流管尾端管腔有菌,加上有些無(wú)菌操作不嚴(yán)格,尤其是管腔沒有辦法消毒,這樣可能反而增加感染機(jī)會(huì)。故現(xiàn)有些學(xué)者認(rèn)為短期的留置引流管且無(wú)明確的泌尿系統(tǒng)感染,不給于膀胱沖洗有助于預(yù)防感染。盡早拔除尿管仍是減少感染的最佳辦法。也有學(xué)者認(rèn)為,膀胱沖洗能較好地預(yù)防和延遲尿路感染的發(fā)生[1]。對(duì)已存在尿路感染或尿沉淀物較多的患者,應(yīng)用細(xì)菌培養(yǎng)后較敏感的抗菌劑在無(wú)菌操作下行膀胱沖洗仍有助于減少感染的機(jī)會(huì)。因此我們認(rèn)為,對(duì)那些病情需要較長(zhǎng)時(shí)間留置尿管的患者,膀胱沖洗仍然為一種比較有效的預(yù)防措施。而我們同時(shí)對(duì)留置導(dǎo)尿管組(①+②)和膀胱造瘺組(③+④)7d時(shí)菌尿發(fā)生率進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)兩者比較差異顯著(P<0.05),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢姲螂自殳浗M優(yōu)于留置導(dǎo)尿管組。膀胱造瘺術(shù)適應(yīng)于膀胱內(nèi)手術(shù)、膀胱腫瘤、膀胱憩室、膀胱損傷修補(bǔ)等;尿潴留引流;經(jīng)膀胱切除前列腺等疾病,是泌尿外科非常常見的術(shù)式。膀胱穿刺造瘺術(shù)完全是在無(wú)菌操作下,由于它通過(guò)腹壁皮膚引流,且外有敷料蓋在其上面,從而阻止了細(xì)菌通過(guò)導(dǎo)管附近侵入,所以我們注意保持引流管的密閉性一般可以長(zhǎng)時(shí)間保持無(wú)菌的狀態(tài)。而導(dǎo)尿時(shí)可能有細(xì)菌存在于尿道前端,沿著導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱,或由于尿道分泌物增加,引起細(xì)菌繁殖,導(dǎo)致引流不暢,從而上行入膀胱。那么這些都很明顯的表明膀胱造瘺術(shù)優(yōu)于尿道置管。

但是,由于其仍然是一種手術(shù),其會(huì)出現(xiàn)一定的并發(fā)癥,這就要求我們護(hù)理時(shí)需要注意觀察及時(shí)處理。有以下幾方面：(1)流管的脫落及護(hù)理。表現(xiàn)為引流管從穿刺口脫出,無(wú)法引流尿液。這時(shí)我們應(yīng)該在無(wú)菌操作下重新置入引流管。同時(shí)我們應(yīng)該注意預(yù)防次現(xiàn)象的發(fā)生,首先應(yīng)在操作前仔細(xì)查看相關(guān)的說(shuō)明,保護(hù)引流管防止我們?cè)诮o病人翻身時(shí)過(guò)度牽拉,神志不清的患者要加強(qiáng)護(hù)理防止其誤拔引流管。(2)引流管割裂及護(hù)理。表現(xiàn)為不能正常引流尿液。要預(yù)防次現(xiàn)象應(yīng)該在操作時(shí)謹(jǐn)慎,護(hù)理工作著要協(xié)助醫(yī)生盡量一次完成操作,防止引流管割裂和為病人增加穿刺的痛苦。（3）出血及護(hù)理。一般表現(xiàn)為大量血尿,這時(shí)我們應(yīng)該馬上用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗,抽出血凝塊,應(yīng)用止血藥物,待引流管通暢尿液顏色轉(zhuǎn)淡黃色后止。我們的護(hù)理要點(diǎn)為密切注意觀察尿液性質(zhì)、顏色、量,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。(4)感染及護(hù)理。引流口可表現(xiàn)為周圍紅腫,滲液出現(xiàn),尿液渾濁,患者體溫增高,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)此類情況及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào),應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股?并及時(shí)更換引流口敷料。通過(guò)以上的措施,可以有效的防止膀胱造瘺術(shù)的并發(fā)癥。同時(shí)做好患者的心理護(hù)理也是非常重要的環(huán)節(jié)。護(hù)理人員應(yīng)該耐心和患者進(jìn)行交流,消除其對(duì)焦慮的情緒。注意病人各種資料,對(duì)病人做好心理調(diào)整。從而可以積極配合手術(shù)協(xié)助治療。同時(shí)我們也應(yīng)該注意拔出導(dǎo)尿管的方式,緩慢拔出導(dǎo)尿管時(shí),尿液可以隨管端充滿尿道,使患者疼痛減輕,心情放松,有利于拔除[3]。

[1]黃敏.2種膀胱引流管護(hù)理方法的比較[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(1):43.

[2]郭曉麗.長(zhǎng)期留置膀胱造瘺管的健康教育[J].吉林醫(yī)學(xué),2008,29(8):678～679.

[3]方維瑜.留置導(dǎo)尿管拔管時(shí)機(jī)探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(31):4662.