高立波,黃立新,郭炯炯

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,江蘇蘇州 215006)

Hoffa于 1904年首先描述了股骨外側(cè)髁冠狀位骨折[1],隨著內(nèi)髁及雙髁冠狀位骨折報(bào)道的增多,目前股骨遠(yuǎn)端單髁或雙髁后方的冠狀位骨折均稱為 Hoffa骨折,其發(fā)病率較低,位于膝關(guān)節(jié)內(nèi),創(chuàng)傷本身及手術(shù)操作過程均可能對膝關(guān)節(jié)及相鄰軟組織造成不同程度的損傷。由于對此類損傷認(rèn)識(shí)不足等原因,易誤診誤治導(dǎo)致較多并發(fā)癥,尤其是膝關(guān)節(jié)功能可有不同程度的喪失。目前主張的治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定[2～6]。我們結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn),對近年來我院治療的 Hoffa骨折病例進(jìn)行了回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在 2007年 4月至 2010年 2月間共收治股骨髁冠狀面骨折6例,其中男4例,女2例;年齡32～63歲,平均 50歲。致傷原因：車禍傷 2例,高處墜落傷 2例,重物壓砸傷2例。受累側(cè)別：外側(cè)髁骨折3例,內(nèi)側(cè)髁骨折3例。3例外側(cè)髁骨折病例根據(jù) Letenneur等制定的股骨外側(cè)髁冠狀面骨折分類方法[1](見圖 1[7]),Ⅰ型 2例,Ⅱ型1例。4例單純 Hoffa骨折,1例合并前交叉韌帶自脛骨髁間隆突撕脫,1例合并同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。

圖1 Letenneur等股骨外側(cè)髁冠狀面骨折分類標(biāo)準(zhǔn)示意

1.2 影像學(xué)檢查 本組均攝 X線正、側(cè)位片,其中 4例正位或側(cè)位片可疑而行CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有骨折移位或可見清晰骨折線(見圖 2～4),另 2例X線正、側(cè)位片可見明顯骨折。

1.3 治療方法 持續(xù)硬脊膜外麻醉,患者仰臥,膝關(guān)節(jié)屈曲約 30°。4例沿髕旁前內(nèi)側(cè)、膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)或外側(cè)縱行入路進(jìn)入關(guān)節(jié)囊,暴露骨折部位,予空心螺釘內(nèi)固定(典型病例見圖5～7),其中合并前交叉韌帶自脛骨髁間隆突撕脫者,術(shù)中一期予鋼絲收緊固定于髁間隆突止點(diǎn),另 1例沿髕旁外側(cè)入路予側(cè)方鋼板結(jié)合 1枚前后位螺釘固定。1例無移位的內(nèi)側(cè)髁骨折患者同時(shí)合并同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,行橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+外固定支架固定,無移位的內(nèi)側(cè)髁骨折采取下肢伸直位管型石膏外固定。

圖2 股骨內(nèi)髁冠狀骨折正位X線片未見明顯骨折線

圖3 側(cè)位X線片上似見細(xì)微 皮質(zhì)不連續(xù)(箭頭所示)

圖4 CT片上較清楚地顯示 了尚無移位的骨折線(箭頭所示)

圖5 術(shù)前正側(cè)位 X線片不能明確其分型

圖6 CT三位重建可見骨折塊累及整個(gè)后外側(cè)髁且骨折線平行股骨后側(cè)皮質(zhì),屬Ⅰ型 Hoffa骨折

圖7 3枚空心螺釘前后位固定后X線片

1.4 術(shù)后康復(fù) 5例手術(shù)患者術(shù)后予石膏伸直位固定 2周,期間行股四頭肌等長收縮功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)。拆除石膏后行膝關(guān)節(jié)自主功能鍛煉或于 CPM上行定時(shí)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng),間歇期行自主練習(xí),但避免膝關(guān)節(jié)過度屈曲。依據(jù)骨折愈合情況扶雙拐患肢不負(fù)重功能鍛煉并逐步增加負(fù)重活動(dòng)。1例保守治療患者行石膏固定 6周,期間囑患者進(jìn)行患肢股四頭肌等長收縮肌力練習(xí),拆除石膏后繼續(xù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)性鍛煉。

2 結(jié) 果

本組隨訪 4.5～36個(gè)月,平均 11.4個(gè)月,骨折均獲骨性愈合。應(yīng)用 Letenneur等(1978年)的 Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評估系統(tǒng)[1](見表 1)進(jìn)行評估。 5例手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均大于 100°,其中 1例活動(dòng)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛,1例骨折無移位保守治療的患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍亦達(dá) 120°,6例患者均無明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。綜合評價(jià)：優(yōu)良 4例,可 2例。本組無深部感染、內(nèi)固定松動(dòng)和骨壞死等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,在治療上要求做到解剖復(fù)位,否則關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變會(huì)影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,并產(chǎn)生疼痛和影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。因膝關(guān)節(jié)部位的解剖決定了 Hoffa骨折在診斷上易造成漏診,所以我們應(yīng)提高對 Hoffa骨折的認(rèn)識(shí),以防延誤治療。

表1 Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評估系統(tǒng)

3.1 Hoffa骨折的損傷機(jī)制 股骨髁冠狀面骨折多因高能量創(chuàng)傷所致,本組 6例患者中車禍傷 2例,高處墜落傷 2例,重物壓砸傷 2例。膝關(guān)節(jié)屈曲 90°或更大角度時(shí),軸向應(yīng)力集中在股骨髁的后半部,同時(shí)遭受前后向直接暴力及內(nèi)、外翻應(yīng)力的沖擊,可能是 Hoffa骨折的主要發(fā)生機(jī)制[2,8]。

3.2 Hoffa骨折的影像學(xué)診斷 Hoffa骨折在正、側(cè)位 X線片上,骨折線因?yàn)榉謩e被同側(cè)或?qū)?cè)髁部重疊,加上有些骨折移位不明顯,容易漏診。CT掃描矢狀位片及其三維重建有助于診斷股骨髁冠狀位的隱匿性骨折、判斷骨折移位程度及骨塊大小,有利于制定手術(shù)方案。本組 6例患者中 4例需借助 CT才最終診斷,也說明這一點(diǎn)。另外 MRI檢查對半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶等損傷的診斷有很大幫助。

3.3 Hoffa骨折的治療中應(yīng)注意的問題 目前 Hoffa骨折主張的治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲位可減輕膝關(guān)節(jié)囊后方及腓腸肌張力,并注意保護(hù)鄰近重要的血管、神經(jīng),附著在游離骨折塊上的軟組織是其血供的來源,尤須注意保護(hù),以免日后出現(xiàn)骨壞死、骨折端不愈合等;還須仔細(xì)探查膝關(guān)節(jié)是否還合并其他損傷,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并內(nèi)外側(cè)副韌帶或交叉韌帶等損傷應(yīng)一期修復(fù),可避免日后可能出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等;骨折復(fù)位后可用克氏針臨時(shí)固定,然后再用松質(zhì)骨螺釘對骨折進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定。固定骨折塊時(shí)應(yīng)至少使用兩枚螺釘以保證旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[4]。對進(jìn)針方向的選擇,Jarit[9]等認(rèn)為后前位固定較之前后位固定更為可靠。但Holmes[10]等采用前后位植入拉力螺釘固定 5例 Hoffa骨折,包括 1例骨不連者,均獲得良好效果。另有許多文獻(xiàn)報(bào)道螺釘?shù)墓潭ǚ较蚋鳟?均取得不錯(cuò)效果,如前后位螺釘固定、橫向螺釘和前后位螺釘交叉固定等[2,11～13]。筆者認(rèn)為,對于手術(shù)入路及進(jìn)釘方向可根據(jù)骨折塊決定,骨折塊較大者,最好由前向后固定,此時(shí)切口應(yīng)在髕旁內(nèi)或外側(cè);骨折塊較小者,可經(jīng)股骨髁關(guān)節(jié)面由后下方向前上方固定,后前方螺釘置入偏低位置,以盡可能固定股骨髁骨塊,此時(shí)可選擇外側(cè)或后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路。對進(jìn)釘點(diǎn)的選擇最好在股骨髁髕面上緣外側(cè),以避免損傷關(guān)節(jié)軟骨,必須經(jīng)過髕股關(guān)節(jié)面時(shí),需將螺釘尾埋于軟骨面下,并保證螺紋剛好在骨折塊內(nèi),已過骨折線。另外有研究者建議術(shù)中發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)面壓縮的要復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面,必要時(shí)局部植骨以維持關(guān)節(jié)面的平滑[3],對預(yù)計(jì)骨折愈合時(shí)間長、體質(zhì)量指數(shù)大、患者依從性差的患者,建議使用抗滑動(dòng)鋼板固定[14]。內(nèi)固定牢靠的患者術(shù)后 2周開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,如果對內(nèi)固定強(qiáng)度有所懷疑,可將石膏固定時(shí)間延長至 6周左右。

本組患者中 1例骨折無移位者,采取了保守治療,行管型石膏固定 6周,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良。這似乎與 Lewis等[2]的報(bào)道(1組無移位 Hoffa骨折,3例保守治療后均發(fā)生移位)不相符。筆者分析有以下原因：本例患者嚴(yán)格采取完全伸膝位石膏固定,在完全伸直位,關(guān)節(jié)囊后壁繃緊,縱軸上主要受力部位在股骨髁前部,而在屈曲位,骨折碎塊與脛骨平臺(tái)后方相接觸,膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊較為松弛,對游離骨折碎塊位置的固定作用不大,Lewis等報(bào)道的發(fā)生移位的 Hoffa骨折,可能與固定過程中采取膝關(guān)節(jié)屈曲位有關(guān)。因此,如骨折無明顯移位采取保守治療必須注意在完全伸膝位石膏固定。另外,隨著微創(chuàng)和導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展,對無移位的 Hoffa骨折,可考慮采用導(dǎo)航下經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定,有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),筆者對此尚無經(jīng)驗(yàn)。

3.4 Hoffa骨折并發(fā)癥的防治 骨折畸形愈合、骨不連以及主要承重關(guān)節(jié)退行性改變是影響 Hoffa骨折預(yù)后的最大問題[1,15,16]。骨折線越靠近髁后方 ,肌和腓腸肌外側(cè)頭等軟組織附著在骨折髁碎塊上的可能性越小,故骨折塊的血供越差,可推斷Ⅱc型最易發(fā)生骨折愈合不佳和骨折塊缺血性壞死,排除這種解剖因素,根據(jù)本組患者的診治及康復(fù)情況,體會(huì)主要有以下幾點(diǎn)：a)Hoffa骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,一定要做到解剖復(fù)位,恢復(fù)關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡;b)術(shù)中操作要考慮到骨折塊的血供,防止引起骨折塊缺血性壞死;c)盡量避免螺釘尾部對相應(yīng)關(guān)節(jié)軟骨造成損害;d)仔細(xì)探查膝關(guān)節(jié)是否還合并其他損傷,若發(fā)現(xiàn)合并韌帶損傷最好一期修復(fù),可避免日后可能出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等;e)術(shù)后外固定時(shí)間不宜過長,2周即可開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,如果對內(nèi)固定強(qiáng)度有所懷疑,可將石膏固定時(shí)間延長至 6周左右,但不要超過 6周;f)無移位的 Hoffa骨折如采取非手術(shù)治療應(yīng)使患肢保持于完全伸直位進(jìn)行固定,注意定期復(fù)查 X線片,以防止骨折塊早期移位。

本組患者無骨折移位、骨壞死等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,很大程度上取決于骨折端解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的內(nèi)固定及早期功能康復(fù)鍛煉。1例骨折無明顯移位患者保守治療成功,但從相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道來看效果不夠肯定,考慮導(dǎo)航下經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療無移位 Hoffa骨折,應(yīng)具有相當(dāng)臨床應(yīng)用價(jià)值。本文存在病例數(shù)相對較少,病例隨訪時(shí)間較短等不足之處,遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步臨床隨訪。

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