陳貴林

（吉林省通化市中心醫(yī)院普外科，吉林通化 134001）

急性化膿性甲狀腺炎（acute suppurative thyroiditis，AST）臨床罕見，癥狀不典型，診斷缺乏特異性，容易誤診。1992年9月～2003年1月我院共收治急性化膿性甲狀腺炎5例均有不同程度的誤診及延誤治療的情況，現(xiàn)分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男3例，女2例。平均年齡21.5歲（6～50歲），平均病程16 d（7～25 d）。早期癥狀不典型，均有頸咽部疼痛，頭頸轉(zhuǎn)動或后伸時加重。局限于一側(cè)的3例均為左側(cè)，雙側(cè)的2例。一側(cè)牙根及耳根疼痛1例，吞咽困難、飲水反嗆1例，其中1例發(fā)熱41℃。胸悶、呼吸困難3例。伴有甲狀腺腺瘤囊性變2例。

1.2 誤診與確診情況

5例患者在外院一過性被誤診為亞急性甲狀腺炎、淋巴結(jié)炎、咽喉炎、中耳炎、淋巴結(jié)結(jié)核等。病程加重后易被誤診為頸前部蜂窩織炎、甲狀腺癌等。5例患者來到我科后穿刺抽出膿液，經(jīng)切開引流和病理證實(shí)為AST，1例患者病情危重，出現(xiàn)窒息行氣管切開后，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

2 討論

2.1 病因

急性化膿性甲狀腺炎臨床少見。甲狀腺有良好的包膜、不直接與鄰近組織接觸，從而不易受到其他部位的感染蔓延；再者甲狀腺內(nèi)有豐富的血液供應(yīng)和淋巴循環(huán)，血流量為100～150 ml/min；局部高濃度的碘離子使其也很難發(fā)生化膿性感染。Miyauchi[1]曾將活細(xì)菌注入狗的甲狀腺動脈內(nèi)，而狗甲狀腺極少發(fā)生感染。目前已證實(shí)，AST的發(fā)生主要與兩種因素有關(guān)。一是胚胎腮弓閉合不全等先天性畸形，臨床上最常見的是梨狀窩瘺（起源于胚胎時期的第3或第4腮囊的殘余形成一種少見的腮源性囊腫或瘺，為小兒急性化膿性甲狀腺炎的主要致病原因），細(xì)菌通過瘺管到達(dá)甲狀腺周圍間隙，進(jìn)而侵犯甲狀腺，以兒童常見。二是周圍組織的化膿性感染直接蔓延，或?yàn)橹苯觿?chuàng)傷后感染所致，特別要注意的是可繼發(fā)于甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)及腫瘤，它破壞了甲狀腺的生理特征，微血管及淋巴管減少，碘離子濃度下降，鄰近細(xì)菌侵入囊內(nèi)容易滯留和繁殖形成感染。年老體弱、糖尿病、白血病、ARDS等免疫力低下時更易患AST，這種情況在成人多見。部分病例感染途徑不清，無明顯感染灶，故早期很難想到AST的可能。

2.2 誤診原因分析

AST早期臨床癥狀不典型，癥狀多種多樣，原發(fā)灶常隱蔽，也無全身感染征象時診斷非常困難，缺乏特異性檢查方法很難作出正確診斷。本病首次就診誤診率高達(dá)90%以上，常見誤診為亞急性甲狀腺炎，并誤治，加重AST。早期的頸咽部疼痛，多以扁桃體炎、咽喉炎、淋巴炎治療，該病引起的放射痛，易誤診為中耳炎等，下頜疼痛誤診為下頜骨骨髓炎，如甲狀腺濾泡被破壞，T3、T4外溢，可表現(xiàn)為一過性甲亢，不需要用甲狀腺藥物治療[2]。若病情嚴(yán)重也可表現(xiàn)為甲減，需用甲狀腺素替代[2-5]，這點(diǎn)又與亞甲炎相似。給予抗炎治療不正規(guī)，療程不夠，劑量不足，導(dǎo)致病程遷延或錯誤治療，如服用強(qiáng)的松等。病情多突然加重（1 d內(nèi)），頸部彌漫紅腫熱痛，出現(xiàn)吞咽困難、胸悶、呼吸困難、窒息甚至死亡，據(jù)報道死亡率為3.7%～12.1%[2]等。甲狀腺攝碘率和血清蛋白結(jié)合碘多正常，B超在未形成膿腫時就診缺乏特異性。有的醫(yī)生缺乏對本病的認(rèn)識，將本病局限于一側(cè)皮膚呈橘皮樣水腫，伴頸部淋巴結(jié)腫大，誤診為甲狀腺癌。

此外，臨床醫(yī)師問診不仔細(xì)，查體不全面，孤立地、片面地看待某些癥狀或體征，缺乏全面的綜合分析，是造成誤診的另一主要原因，為此應(yīng)注意以下問題：①提高對急性化膿性甲狀腺炎及病程演變的認(rèn)識，特別是對于機(jī)體免疫力低下及有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者。對于發(fā)熱、頸部疼痛的患者，在考慮亞甲炎診斷的同時，考慮本病的可能性，應(yīng)密切結(jié)合白細(xì)胞計數(shù)、B超、CT檢查，尤其是甲狀腺穿刺有重要意義，甲狀腺膿腫部位深，未觸及波動感，也應(yīng)在無菌條件下在腫脹最明顯處穿刺，穿刺膿液做細(xì)菌培養(yǎng)并切開引流，5例均經(jīng)穿刺證實(shí)。在兒童尤其是病變在左側(cè)及反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)常規(guī)行X線-鋇餐檢查，已明確是否合并先天性梨狀窩瘺，予以手術(shù)治療以防復(fù)發(fā)。②應(yīng)重視頸部細(xì)菌性感染，給予合理的消炎，并想到AST的可能性。

[1]Miyauchi,Matsuzuka F,Kuma K,et al.Piriform sinus fistula:an underlyingabnormality common in patientswith acutesuppurativethyroiditis[J].World JSurg,1990,14(3):400.

[2]Yu EH,Ko WC,Chuang YC,et al.Supppurative Acinetobacter baumanii thyroiditis with bateremie pneumonia;case report and review[J].Clin Infect Dis,1998,27(5):1286-1290.

[3]Boyd CM,Esclamado RM.Telian SA lmparied vocal cord mobility in the setting of acute supppurative thyroiditis[J].Head Neck,1997,19(3):235-237.

[4]Da'as N,Lossos IS,Yahalom V,et al.Candida abscess of thyroid in a patient with acute lymphocytic leukemia[J].Eur J Med Res,1997,2(8):365-366.

[5]Ameh EA,Sabo SY,Nmadu PT.The risk of infective thyroiditis innodular goiters[J].Afr Med J,1998,75(7):425-427.