劉躍新，陳 山，張光銀，喬廬東，鄭宇朋，王 偉，劉 丹

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院泌尿外科，北京 100730）

腔內(nèi)泌尿外科教學(xué)問(wèn)題的探討與體會(huì)

劉躍新，陳 山，張光銀，喬廬東，鄭宇朋，王 偉，劉 丹

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院泌尿外科，北京 100730）

隨著泌尿外科學(xué)的發(fā)展，腔內(nèi)泌尿外科已經(jīng)成為泌尿外科臨床教學(xué)的重要組成部分，本文回顧腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展過(guò)程、分析腔內(nèi)泌尿外科的特點(diǎn)以及腔內(nèi)泌尿外科在教學(xué)上的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，探討如何結(jié)合腔內(nèi)泌尿外科的特點(diǎn)改進(jìn)促進(jìn)教學(xué)腔，總結(jié)重視腔內(nèi)泌尿外科教學(xué)的意義。

腔內(nèi)泌尿外科；臨床教學(xué)；多媒體

微創(chuàng)手術(shù)是泌尿外科發(fā)展的趨勢(shì)，泌尿外科近幾年來(lái)有了迅猛發(fā)展，特別是腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，隨著科技的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科手術(shù)中占的比例越來(lái)越高，甚至有取代傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢(shì)。絕大部分泌尿外科疾病都能通過(guò)腔內(nèi)手術(shù)進(jìn)行處理，而臨床教學(xué)還沿用著既往的教學(xué)思路和辦法，與腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展脫節(jié)。本文分析泌尿外科臨床教學(xué)中存在的問(wèn)題，以及針對(duì)腔內(nèi)泌尿外科的特點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)改革的體會(huì)。同時(shí)，由于微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，諸如手術(shù)參與性降低、手術(shù)技術(shù)影像化，給臨床帶教帶來(lái)了更高的要求，也給外科帶教醫(yī)生們提出了可以思考、探討、解決的問(wèn)題。

1 腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展

腔內(nèi)泌尿外科在最近20～30年有了快速迅猛的發(fā)展。特別是近十年來(lái)，由于醫(yī)療器械和腔鏡技術(shù)發(fā)展和進(jìn)步，臨床醫(yī)生腔鏡經(jīng)驗(yàn)的不斷熟練、積累和豐富，無(wú)論在臨床應(yīng)用上或在理論研究上，都為腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)，進(jìn)一步鞏固了腔內(nèi)技術(shù)在泌尿外科中的地位，大大提高了腔內(nèi)泌尿外科的影響力。但腔內(nèi)泌尿外科作為一門(mén)新的學(xué)科，還在不斷地發(fā)展，包括它的內(nèi)容、范疇也在不斷擴(kuò)大。Arthur Smith指出腔內(nèi)泌尿外科是在泌尿系統(tǒng)的器官官腔內(nèi)進(jìn)行的有計(jì)劃、有控制手術(shù)的學(xué)科。既往需要進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)才能解決的絕大部分疾病，現(xiàn)在通過(guò)腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)就可以得到處理。例如過(guò)去需要開(kāi)放手術(shù)解決的腎上腺切除、腎臟切除、膀胱切除。前列腺根治等，現(xiàn)在完全可以通過(guò)內(nèi)腔鏡技術(shù)得到解決?？梢哉f(shuō)，腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展是一個(gè)里程碑的變革，也是泌尿外科理論和技術(shù)上的一次變革和飛躍，它的發(fā)展和進(jìn)步改變了泌尿外科醫(yī)生的理念，促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)的快速進(jìn)步，同時(shí)也造福于百姓，使患者在盡量短的時(shí)間內(nèi)，得到更徹底的治療，患者恢復(fù)更快，痛苦更小。腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展也給中國(guó)泌尿外科醫(yī)生提供了一個(gè)趕超世界一流水平的機(jī)遇，由于腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展和進(jìn)步，中國(guó)在某些領(lǐng)域或者某些疾病的診斷、治療、手術(shù)方面已經(jīng)大大縮短了與先進(jìn)國(guó)家的距離，有些甚至超過(guò)了發(fā)達(dá)國(guó)家。由于腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，帶來(lái)理論上、觀念上的變革，這些無(wú)疑也會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)帶來(lái)影響。作為臨床帶教老師，必須將腔內(nèi)泌尿外科發(fā)展的理念和技術(shù)傳輸給學(xué)生，將腔內(nèi)泌尿外科的特點(diǎn)和臨床教學(xué)結(jié)合起來(lái)，這樣才能更好地適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。

2 腔內(nèi)泌尿外科的特點(diǎn)

當(dāng)前發(fā)展較快的、臨床應(yīng)用較多的腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)主要包含膀胱尿道鏡技術(shù)、輸尿管鏡技術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切技術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切技術(shù)、輸尿管鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、腹膜后鏡手術(shù)、精囊鏡技術(shù)等等。

前列腺增生的內(nèi)鏡手術(shù)逐步替代了傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，特別是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)已經(jīng)逐漸成為應(yīng)用最普遍的治療前列腺增生的方法，成為前列腺增生手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。近十年來(lái)又出現(xiàn)了一些新的技術(shù)，相比經(jīng)尿道前列腺電切又有了新的進(jìn)步和特點(diǎn)，這些技術(shù)包括經(jīng)尿道前列腺氣化、經(jīng)尿道激光前列腺剜除術(shù)(綠激光、鈥激光、銩激光等)、等離子前列腺電切及經(jīng)尿道微波熱治療、電化學(xué)、高能光子、高能聚焦超聲波治療、前列腺支架等技術(shù)，進(jìn)一步豐富了前列腺內(nèi)鏡技術(shù)的內(nèi)涵。為不同根據(jù)患者情況選擇合適的手術(shù)治療提供了更多的選擇。輸尿管的病變現(xiàn)在已經(jīng)完全可以通過(guò)輸尿管鏡進(jìn)行檢查、活檢、診斷，還可以通過(guò)輸尿管鏡對(duì)病變進(jìn)行處理、手術(shù)，輸尿管鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、視野清楚，已經(jīng)完全替代了開(kāi)放手術(shù)。對(duì)于腎盂結(jié)石，大多采用體外沖擊波技術(shù)，但是對(duì)于較大的結(jié)石或體外沖擊波碎石失敗的患者，既往多采用開(kāi)放手術(shù)取石，患者出血多、并發(fā)癥多、患者痛苦大。近年來(lái)，通過(guò)結(jié)合使用超聲、氣壓彈道及鈥激光等碎石技術(shù),提高了經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)的成功率，手術(shù)時(shí)間顯著縮短,很少需要輸血，并發(fā)癥更少，成為復(fù)雜性腎結(jié)石如鑄型結(jié)石等的常規(guī)、首選的治療方法。腹腔鏡技術(shù)相比傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，具有很大的優(yōu)勢(shì)，具體體現(xiàn)在：內(nèi)鏡直視下解剖野清晰，術(shù)者可在開(kāi)放手術(shù)難以良好顯露的區(qū)域，如盆底、恥骨后、腎上腺區(qū)等進(jìn)行準(zhǔn)確精細(xì)的操作，避免了盲目切割和粗暴分離，真正體現(xiàn)了微創(chuàng)、精細(xì)的原則。傳統(tǒng)的手術(shù)如腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎臟切除術(shù)、膀胱全切、前列腺癌根治手術(shù)等都需要開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、并發(fā)癥多、患者恢復(fù)慢。隨著腹腔鏡技術(shù)的改進(jìn)和熟練，既往的大部分需要開(kāi)放手術(shù)的患者現(xiàn)在通過(guò)腹腔鏡手術(shù)即可完成。腹腔鏡技術(shù)使解剖更清晰、出血更少、創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快。

3 腔內(nèi)泌尿外科在教學(xué)上的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)

現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)組織解剖具有更加清晰逼真的影像，更加直觀生動(dòng)，更有效的無(wú)血切割與凝血，集成化和網(wǎng)絡(luò)化使腔內(nèi)泌尿外科的教學(xué)具有其他學(xué)科所沒(méi)有的自身的特點(diǎn)。隨著內(nèi)鏡影像技術(shù)的發(fā)展，可以充分利用數(shù)字化手段使手術(shù)過(guò)程成像在高分辨率監(jiān)視器上，同時(shí)可提供數(shù)字信號(hào)輸出，形成內(nèi)鏡集成手術(shù)系統(tǒng)，為應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)技術(shù)教育和多媒體教學(xué)提供了便利和依據(jù)。以計(jì)算機(jī)多媒體投影為中心的多媒體課堂教學(xué)，具有形象生動(dòng)、直觀、動(dòng)態(tài)的優(yōu)勢(shì)[1]。由于腔內(nèi)泌尿外科的特點(diǎn)，也帶來(lái)了教學(xué)方面的思考與變革。臨床教學(xué)應(yīng)該緊密結(jié)合腔內(nèi)泌尿外科的特點(diǎn)，使臨床教學(xué)更加符合和適應(yīng)腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展。如果能夠充分利用腔內(nèi)泌尿外科的特點(diǎn)，在教學(xué)上可以給學(xué)生帶來(lái)更直觀、更立體、更豐富的效果，也能帶給學(xué)生更多的學(xué)習(xí)興趣。根據(jù)腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展和特點(diǎn)制定相應(yīng)的教學(xué)對(duì)策，可以使學(xué)生更快更好地理解掌握腔內(nèi)泌尿外科的知識(shí)。

4 目前臨床教學(xué)對(duì)腔內(nèi)泌尿外科重視不夠以及存在的問(wèn)題

泌尿外科的臨床特點(diǎn)已經(jīng)發(fā)生很大改變，特別是腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展更是日新月異，臨床的一些基本的理念已經(jīng)發(fā)生了改變，但是，當(dāng)前的臨床教學(xué)與腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展還不一致。具體表現(xiàn)在：第一：教師教學(xué)方法沒(méi)有隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展而改變，或者說(shuō)這種改變與腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展不一致，落后于腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展。第二：當(dāng)前的教學(xué)沒(méi)有將腔內(nèi)泌尿外科的知識(shí)、進(jìn)展通過(guò)多媒體、手術(shù)演示更充分地展示給學(xué)生[2-3]，學(xué)生得到的更多的是理論上的知識(shí)。第三：腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，需要的人員減少，一個(gè)人或者兩個(gè)人即可完成手術(shù)，學(xué)生實(shí)習(xí)參與度下降，絕大部分學(xué)生動(dòng)手的機(jī)會(huì)減少，跟傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，學(xué)生的動(dòng)手能力和動(dòng)手機(jī)會(huì)明顯下降。第四：沒(méi)有充分利用腔內(nèi)泌尿外科發(fā)展給臨床教學(xué)改革帶來(lái)的機(jī)遇，沒(méi)有充分利用腔內(nèi)泌尿外科的特點(diǎn)，讓學(xué)生更確切、更清楚地理解掌握泌尿外科的腔內(nèi)解剖、腔內(nèi)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。第五：沒(méi)有很好地根據(jù)腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展和臨床變化制定適合學(xué)生教學(xué)特點(diǎn)的方法，沒(méi)有針對(duì)性的對(duì)策。

5 如何結(jié)合腔內(nèi)泌尿外科的特點(diǎn)改進(jìn)促進(jìn)教學(xué)

良性前列腺增生是泌尿外科老年男性最常見(jiàn)的疾病，而經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)作為一種常規(guī)的治療手段已經(jīng)成為泌尿外科臨床教學(xué)的重要內(nèi)容。在前列腺增生的臨床教學(xué)中，可以利用數(shù)字化技術(shù)，將手術(shù)過(guò)程記錄在計(jì)算機(jī)里。也可以使學(xué)生有機(jī)會(huì)親自通過(guò)監(jiān)視系統(tǒng)觀摩手術(shù)的全過(guò)程。教學(xué)時(shí)結(jié)合多媒體可以明確各種解剖標(biāo)志?？梢越o學(xué)生講明精阜這一重要的解剖標(biāo)志。膀胱腫瘤的早期診斷尤為重要。膀胱腫瘤在膀胱鏡下有明顯的特點(diǎn)。膀胱腫瘤的腔內(nèi)治療是早期膀胱腫瘤的主要治療手段，其中包括經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、冷凍治療及激光治療等。通過(guò)多媒體教學(xué)手段可以使學(xué)生更加直觀地了解手術(shù)的適應(yīng)證，學(xué)習(xí)了解膀胱腫瘤的大小、形態(tài)、位置以及手術(shù)操作的要領(lǐng)和技巧，從而獲得良好的教學(xué)效果[4]。經(jīng)尿道輸尿管腎鏡診治技術(shù)是泌尿內(nèi)腔鏡技術(shù)上的重要發(fā)展，改變了長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為輸尿管難于進(jìn)行直觀檢查及輸尿管疾病必須用開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行治療的傳統(tǒng)觀念。通過(guò)多媒體手段可以形象地顯示并觀察輸尿管開(kāi)口的狀況，并在導(dǎo)絲的導(dǎo)引下對(duì)輸尿管全長(zhǎng)進(jìn)行檢查，對(duì)可疑病變進(jìn)行活檢，對(duì)輸尿管結(jié)石進(jìn)行氣壓彈道碎石或雙頻激光碎石術(shù)。也可以通過(guò)輸尿管鏡對(duì)輸尿管腫瘤進(jìn)行電切或激光切除。對(duì)某些輸尿管梗阻的疾病可以留置雙“J”管，以解除梗阻，保護(hù)腎功能。腹腔鏡技術(shù)可以展示給學(xué)生更直觀、更生動(dòng)、更具體的內(nèi)容。例如腎臟的毗鄰關(guān)系、解剖層次、血管分布等都可以通過(guò)腹腔鏡得到展示。學(xué)生可以通過(guò)內(nèi)腔鏡技術(shù)更清楚地了解泌尿系統(tǒng)器官的解剖、毗鄰關(guān)系，對(duì)器官疾病的特點(diǎn)也能有更深入的了解。而這些知識(shí)通過(guò)傳統(tǒng)的手術(shù)所不能獲得的。

6 腔內(nèi)泌尿外科教學(xué)的意義

以往教學(xué)過(guò)程中所應(yīng)用的圖譜、模型、開(kāi)放手術(shù)觀摩等手段，雖然能讓學(xué)生對(duì)解剖結(jié)構(gòu)有初步認(rèn)識(shí)，但缺乏立體感和真實(shí)度。利用腔鏡技術(shù)可以直接觀察到真實(shí)、清晰的解剖結(jié)構(gòu)或疾病改變和表現(xiàn)，增強(qiáng)了學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，使學(xué)生能更好地掌握相關(guān)知識(shí)。如利用膀胱鏡技術(shù)，能夠清楚地顯示膀胱各壁及三角區(qū)、輸尿管間嵴、兩側(cè)輸尿管開(kāi)口及噴尿過(guò)程、男性尿道的各個(gè)部分等結(jié)構(gòu)。如果患者存在膀胱腫瘤，還可以顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位等情況。學(xué)生通過(guò)這樣的學(xué)習(xí)，再結(jié)合既往解剖課所學(xué)內(nèi)容，就會(huì)對(duì)泌尿系的正常解剖及病理變化有更為直觀、深刻的認(rèn)識(shí)，同時(shí)對(duì)泌尿外科相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展和疾病的進(jìn)程有更清晰的認(rèn)識(shí)。常規(guī)手術(shù)要去手術(shù)室看，手術(shù)的參觀由于人數(shù)的限制受到很大局限，而微創(chuàng)手術(shù)，學(xué)生可以花更多的時(shí)間在手術(shù)室外觀看、揣摩手術(shù)錄像，甚至可以將手術(shù)光盤(pán)帶回去自己觀看。泌尿外科一般都常規(guī)保存每一個(gè)腔內(nèi)手術(shù)的錄像。這些錄像通過(guò)科內(nèi)講座、學(xué)術(shù)會(huì)議等進(jìn)行交流。同時(shí)，我們也可以更廣泛地收集參考一些其他途徑得到的學(xué)習(xí)資料，如其他同行錄制的教學(xué)影帶、單位或個(gè)人交流影片、會(huì)議交流錄像、廠商提供的光盤(pán)以及在互聯(lián)網(wǎng)上可以查到的大量的視頻資料都可以作為我們帶教的學(xué)習(xí)資料?？梢愿鶕?jù)教學(xué)需要安排一些腔內(nèi)手術(shù)的專題講座。例如可以在腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的講座中，可以將手術(shù)中出現(xiàn)的意外情況，如：術(shù)中大出血、腹膜穿孔、肝臟損傷、損傷脾臟等情況的腔鏡下處理做成幻燈[5]，詳細(xì)講解，將中轉(zhuǎn)開(kāi)放的病例逐一分析，這樣可以給學(xué)生帶來(lái)更多的收獲，使學(xué)員對(duì)腔鏡手術(shù)中損傷腔靜脈等大血管、損傷周圍臟器等的病例有更深刻的印象，并對(duì)如何在腹腔鏡下避免、處理這些并發(fā)癥有了更清楚的理解[6]。在輸尿管鏡手術(shù)中，對(duì)于怎樣進(jìn)鏡，怎樣上鏡，怎樣退鏡，每個(gè)帶教老師的手法都不同，通過(guò)學(xué)習(xí)視頻資料，可以更好地了解整個(gè)手術(shù)的過(guò)程，吸取多個(gè)老師的優(yōu)點(diǎn)。泌尿系統(tǒng)臟器占據(jù)后腹腔、盆腔且位置較深，即使對(duì)于參觀者，也很難看清整個(gè)手術(shù)過(guò)程。腔鏡技術(shù)可以很好地解決這一問(wèn)題。利用監(jiān)視系統(tǒng)，不僅能夠使進(jìn)入手術(shù)室參觀的所有人都能清楚了解整個(gè)手術(shù)過(guò)程，必要時(shí)還可以通過(guò)傳輸系統(tǒng)讓其他人在教室中觀看現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)場(chǎng)景，大大提高了手術(shù)演示的效果。

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