李碩熙，張才圣，黃 敏

（1.廣州中醫(yī)藥大學研究生院，廣東廣州 528200；2.湖南省瀏陽市中醫(yī)院內(nèi)科門診，湖南瀏陽 410300；3.廣州中醫(yī)藥大學附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院婦科，廣東廣州 528200）

倒經(jīng)，是指每逢經(jīng)行前后或正值經(jīng)期，出現(xiàn)有規(guī)律的吐血或衄血者，并伴隨月經(jīng)周期作止，亦稱 “經(jīng)行吐衄”，“逆經(jīng)”。 《葉氏女科證治·逆經(jīng)》有“經(jīng)不往下行，而從口鼻中出，名曰逆經(jīng)”的記載。《沈氏女科輯要箋正·月事異?！吩疲骸暗菇?jīng)一證，亦曰逆經(jīng)，乃有升無降，倒行逆施，多由陰虛于下，陽反上沖，非重劑抑降，無以復(fù)其下行為順之常，甚者且須攻破，方能順降。蓋氣火之上揚，為病最急”[1]。該病相當于西醫(yī)的代償性月經(jīng)。有人認為鼻黏膜與女性生殖器官之間有生理上的聯(lián)系，故倒經(jīng)多為鼻黏膜出血；也有人認為，子宮內(nèi)膜異位癥是引起倒經(jīng)的原因[2]。鼻黏膜與女性生殖器官有生理聯(lián)系，嗅覺神經(jīng)與性中樞聯(lián)系密切，有人將鼻黏膜視為原始性器官組成部分，因而倒經(jīng)在鼻黏膜多見[3]。正常鼻黏膜內(nèi)，存在雌、孕激素受體[4]，鼻黏膜對雌激素受體較敏感，注射雌激素可使鼻黏膜充血、發(fā)紅，毛細血管擴張、脆性增加，加之經(jīng)期抗凝物質(zhì)增多，因而發(fā)生周期性的鼻出血[3]。

1 病因病機

《靈樞·百病始生》謂：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血。”《素問·至真要大論》曰：“諸逆沖上，皆屬于火?！北静〉陌l(fā)生往往由于過食辛辣，脾胃蘊熱，血熱妄行；或肝郁氣滯，郁而化火，氣逆火炎；或陰虛內(nèi)熱，灼傷血分；或瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)所致，食辛辣妄行。傷則血外溢，血外溢則衄血?！北景Y雖稱逆經(jīng)，但并未謂因《傅青主女科·經(jīng)前腹痛吐血》中有“夫肝之性最急，宜順而不宜逆，順則氣安，逆則氣動；血隨氣為行止，氣安則血安，氣動則血動，亦勿怪其然也?！币蜓獮闅鈳?，血熱則氣熱，氣逆則血逆?！额愖C治裁》云：“按月倒經(jīng)，血出鼻口，此由肝火上迫，不循常道。”臨床以肝火上逆常見：中醫(yī)認為經(jīng)前期血海充盈，沖氣旺盛，月經(jīng)靠著沖氣的推動而外排，且沖脈隸于陽明而附于肝，如果素體肝郁，郁而化熱，沖氣即可隨肝火上炎，氣逆血亂，血可從不同部位溢出，出現(xiàn)不同的血證[5]。肺腎陰虛者，乃沖脈氣盛上逆，引虛火上炎，損傷肺絡(luò)，血上溢而為吐衄。亦有胃火熾盛者，因沖脈隸于陽明，陽明熱盛，沖脈受擾，其氣挾熱上逆，迫血妄行則發(fā)病。上述諸癥遷延日久，或因煎熬津血結(jié)瘀，或因氣郁血滯成瘀，血不循經(jīng)，上逆而成倒經(jīng)。

2 辨證論治

經(jīng)血逆行，治療時應(yīng)本著“熱者清之”、“逆者平之”的原則，以清熱降逆，引血下行為其大法[6]。本病雖多以熱為患，然亦有虛實二端，臨床上應(yīng)根據(jù)出血量及其顏色，月經(jīng)期、量、色、質(zhì)，兼證、舌、脈等辨證施治。茲分型如下，①胃火熾盛型[7]：表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)期吐血，衄血，或見便血，量較多且色鮮紅，伴有口渴思飲、胸中煩熱、口氣臭穢，牙齦腫痛，咽干口燥，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。多伴見月經(jīng)先期。治宜清胃瀉火，引血下行。方用白虎湯合瀉心湯加減。②肝經(jīng)郁火型[1]：經(jīng)前或經(jīng)期吐血、衄血，量多，色鮮紅，心煩易怒，或兩脅脹痛，口苦咽干，頭昏耳鳴，尿黃便結(jié)，舌紅苔黃或黃膩，脈弦數(shù)?？捎性陆?jīng)提前。治宜疏肝清熱，引血下行。方用清肝引經(jīng)湯加減。③肺腎陰虛型[1]：經(jīng)前或經(jīng)期吐血、衄血，量少、色暗紅，頭昏耳鳴，手足心熱，兩顴潮紅，潮熱咳嗽，咽干口渴，舌紅或絳，苔花剝或無苔，脈細數(shù)。常有月經(jīng)先期而少。治宜滋腎潤肺，引血下行。擬方傅氏順經(jīng)湯加減。④瘀阻氣逆型[7]：經(jīng)期衄血，量少，色紫暗有塊，常伴小腹疼痛拒按，肢體發(fā)麻，舌淡紅，邊有瘀斑或瘀紫，脈細弦。多有月經(jīng)錯后。治用活血化瘀，順氣降逆。選方血府逐瘀湯加減。

3 典型案例

患者1，女，33歲，已婚，文員，2007年就診。月經(jīng)14歲初潮，平素月經(jīng)周期32 d，行經(jīng)2 d?；颊呙坑诮?jīng)期鼻衄，已1年余。末次月經(jīng)8月9日，行經(jīng)2 d。初診見：鼻衄量少、色淡紅，兼見面色恍白，胸悶氣促，渾身無力。月經(jīng)錯后，經(jīng)色紫暗，有瘀塊，經(jīng)前小腹脹痛。舌淡暗，苔白，脈細澀。診斷為脾虛血瘀、倒經(jīng)逆行，以健脾益氣、祛瘀止血為法。處方組成：當歸15 g、白芍 15 g、熟地 20 g、川芎 9 g、桃仁 15 g、紅花 9 g、茯苓 20 g、白術(shù) 20 g、黨參 10 g、荊芥炭 10 g、代赭石 10 g、牛膝15 g、益母草20 g、甘草6 g，服藥5劑，鼻衄止。復(fù)診訴無經(jīng)期衄血，仍感身倦乏力，經(jīng)色稍暗，舌脈同前，去代赭石、荊芥炭，加艾葉10 g、蒲黃8 g，此后，每于經(jīng)前服藥，治療2個月后未再鼻衄。隨訪1年，未復(fù)發(fā)。此屬脾虛挾瘀、氣不攝血之癥，氣虛無力攝血，血不循經(jīng)，在下見經(jīng)色紫暗，有瘀塊，且有小腹脹痛，在上則表現(xiàn)為經(jīng)期鼻衄量少、色淡紅。氣虛不能上榮頭面，故見面色恍白；血不濟心，可見胸悶氣促；脾胃運化無力，營養(yǎng)不能達于四末，故渾身無力。舌淡暗，苔白，脈細澀皆為脾虛挾瘀之癥。投以四君健脾益氣，當歸、白芍、益母草養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，桃仁、紅花活血祛瘀，熟地滋腎養(yǎng)肝，荊芥炭止鼻衄，代赭石平?jīng)_降逆，牛膝引血下行，甘草調(diào)和諸藥，全方合用，共奏健脾益氣、祛瘀止血、引血下行之功。

患者2，21歲，學生，2005年就診。月經(jīng)14歲初潮，周期24 d，行經(jīng)5 d。末次月經(jīng)6月21日。2004年開始出現(xiàn)經(jīng)前周期性鼻衄。2005年7月12日初診見：鼻衄量多、色鮮紅，伴心悸心煩，易怒，目赤，頭昏頭痛，小便黃。月經(jīng)提前，量多色紅。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。每因情志變化出現(xiàn)病情加重，乳房脹痛。辨證當為肝郁化火、肝氣上逆、載血上行，法以疏肝清熱、引血下行，方用中醫(yī)婦科學4版教材之清肝引經(jīng)湯加減，組方如下：當歸 20 g、白芍 15 g、生地 20 g、丹皮 15 g、梔子 12 g、黃芩 9 g、川楝子 10 g、茜草 10 g、牛膝 20 g、白茅根 15 g、香附15 g、郁金10 g、甘草6 g，連用3劑，血量減少。繼服3劑，衄血癥狀消失。三診：未見經(jīng)行吐衄，但仍有頭脹、目赤，舌脈同前。上方加菊花15 g、薄荷10 g，以清頭明目。后繼以前方為基礎(chǔ)方調(diào)理，共30劑而告諸癥痊愈。經(jīng)前鼻衄，月經(jīng)提前，血量多、色鮮紅均為血熱表現(xiàn)，肝火擾心，故見心悸心煩，頭昏頭痛，目赤、易怒乃因肝郁化火，上擾清陽，熱灼陰津則小便黃，舌紅苔黃，脈弦數(shù)皆是肝熱內(nèi)盛之象。綜合來看，本例乃因肝經(jīng)郁火，隨沖氣上逆所致。清肝引經(jīng)湯中當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，生地、丹皮涼血清熱，梔子、黃芩清熱降火，川楝子疏肝理氣，茜草、茅根以增清熱涼血之效，牛膝引血下行，更添女科要藥香附、郁金行氣解郁，疏肝理氣而藥到病除。

本病屬中醫(yī)婦科“月經(jīng)病”范疇，總屬于月經(jīng)前后諸癥，主要臨床特征為每逢月經(jīng)周期而吐血或衄血，經(jīng)凈后便逐漸停止[6]，嚴重者可出現(xiàn)行經(jīng)期鼻衄不止。當與外傷鼻衄及中醫(yī)內(nèi)科學血證中的吐血、衄血相鑒別：前者有明確的外傷史，如碰撞等原因而導(dǎo)致，其血多出自外傷一側(cè)的鼻孔，經(jīng)治療后不再復(fù)發(fā)；后者無周期性規(guī)律；本病則與月經(jīng)周期密切相關(guān)，一般在經(jīng)前或經(jīng)期內(nèi)出現(xiàn)[8]。中醫(yī)婦科強調(diào)本病病機特點為沖任督帶的功能損傷，尤其是沖任二脈。由于本病衄血為經(jīng)血倒逆，故治療不能循常理，切勿見血止血，而應(yīng)以清熱降逆為主，止血藥要少用，不要見血就止血，以清降順氣為主，使血能寧靜，下達胞宮[6]。臨床應(yīng)辨虛熱實熱：實熱者，宜清熱涼血、引血下行；虛熱者，宜養(yǎng)陰清熱、引血下行。分清病位之不同：在胃者當清胃瀉火，在肝者宜疏肝行氣，在肺腎者應(yīng)滋腎潤肺。用藥方面，當急則治其標，可給予紗布條涂白及粉、血余炭、烏賊骨粉填塞鼻腔，以期快速止血；無論何種證型均應(yīng)加善治經(jīng)產(chǎn)諸疾、引血下行之牛膝。此外，本病雖以清熱降逆，引血下行為大法，但不可過用苦寒克伐之劑，以免耗傷氣血。

臨床上，倒經(jīng)病因不同，證型各異，在正確辨證的同時，仍需把握好用藥時機，仔細分析，對癥遣方用藥，方能痊愈。此外，尚需注意保持心情舒暢，忌辛辣、燒烤之品。

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