武運喜 ，李海洲 ，王章興 ，劉振杰 ，程永茹 ，程永振 ，郭寧國

（1.河南省濮陽市德康斷肢再植醫(yī)院，河南濮陽 457001；2.河南省濮陽市中原油田職工醫(yī)院，河南濮陽 457001）

隨著現(xiàn)代工業(yè)及交通運輸事業(yè)的迅速發(fā)展，高能量的小腿嚴(yán)重開放性毀損傷不斷增多，不僅造成肢體皮膚缺損，而且常傷及深部的骨骼、主干血管、神經(jīng)以及軟組織等，造成復(fù)合性嚴(yán)重毀損傷，目前治療上比較困難。我院2006年6月～2009年4月，采用顯微外科技術(shù)結(jié)合穩(wěn)定的骨折固定方法，治療小腿嚴(yán)重開放性毀損傷42例，提高了肢體成活率，改善了傷肢功能，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例患者中，男36例，女6例；年齡8～69歲，平均32.2歲；交通創(chuàng)傷34例，重物擠壓傷5例，機(jī)器絞壓傷3例，均為小腿脛腓骨開放性粉碎骨折。傷及腘窩血管、腓總神經(jīng)者8例，傷及脛前血管者10例，傷及脛后血管者16例，脛前、后血管同時損傷者8例。其中合并有脛神經(jīng)損傷者10例，合并肌肉、肌腱損傷者18例，皮膚軟組織大塊缺損16例，合并踝關(guān)節(jié)骨折者8例，骨缺損5例。

1.2 方法

患者入院后作全面檢查，首先排除其多部位臟器復(fù)合傷和有無危及生命的其他傷情。依據(jù)臨床癥狀和輔助檢查資料等，評估小腿的傷情及血液循環(huán)情況，制訂合理的手術(shù)方案。采用硬膜外麻醉，傷肢大腿應(yīng)用氣囊止血帶，徹底清創(chuàng)后，標(biāo)記好損傷的主干血管、神經(jīng)及肌腱，盡早將小腿深筋膜間室廣泛切開減壓，選用簡單有效的固定方法構(gòu)建穩(wěn)定骨支架，顯微外科技術(shù)修復(fù)損傷的血管、神經(jīng)、肌腱和皮膚軟組織。本組選用1/3半管型鋼板脛骨內(nèi)側(cè)固定12例，交鎖髓內(nèi)釘固定6例，鋼板螺釘固定17例，經(jīng)皮穿針外固定支架固定7例，其中合并髂骨植骨5例；主干血管均在損傷6 h內(nèi)顯微鏡下吻合修復(fù)，神經(jīng)損傷進(jìn)行一期修復(fù)，采用束組膜縫合法14例，另有4例缺損長度超過5 cm，行二期神經(jīng)移植修復(fù)；損傷肌腱一期修復(fù)16例，二期移植重建2例。應(yīng)用減張縫合或不同部位的組織皮瓣矯形修復(fù)閉合創(chuàng)面。按顯微外科術(shù)后常規(guī)處理，應(yīng)用“三抗”藥物，預(yù)防感染、預(yù)防血管凝血堵塞及痙攣。

2 結(jié)果

本組42例，其中局灶性組織感染壞死8例，2例肢體二期截肢。40例成活，保肢成功病例隨訪5個月～3年，骨折愈合，組織瓣全部成活，質(zhì)地與色澤較好。8例小腿有輕度至中度靜脈或淋巴回流障礙，保肢外形與功能患者感覺理想滿意20例，基本滿意10例，不滿意10例。

3 討論

小腿嚴(yán)重開放性毀損傷多系高能量暴力引起，常常導(dǎo)致小腿脛腓骨粉碎性骨折合并主干血管、神經(jīng)以及軟組織損傷，多數(shù)屬復(fù)合性嚴(yán)重毀損傷，小腿的存活與功能遭受極大的威脅[1]。

手術(shù)成功的關(guān)鍵是防止感染。小腿嚴(yán)重開放性毀損傷多是高能量暴力引起的突然意外損傷，開放性創(chuàng)口有不同程度的污染，醫(yī)生不僅要對患者的全身情況做出正確的判斷和及時的處理，而且要對擬議中的手術(shù)進(jìn)行精確的設(shè)計，手術(shù)操作尤其要精確。由于處理骨折和顯微外科修復(fù)的創(chuàng)面情況復(fù)雜，感染的危險嚴(yán)重存在，而感染一旦確立，會威脅肢體的成活，直接影響手術(shù)的效果。因此，清創(chuàng)的徹底和創(chuàng)面的抑菌處理成為手術(shù)成敗的一個關(guān)鍵。術(shù)者采用的方法是在清創(chuàng)前常規(guī)清洗傷肢后，雙氧水、鹽水交替沖洗碘伏溶液浸漬創(chuàng)面，再用生理鹽水沖凈。清創(chuàng)結(jié)束時，再次以同樣方法處理創(chuàng)面，然后開始處理骨折修復(fù)創(chuàng)面。

選用簡單有效的固定方法構(gòu)建穩(wěn)定骨支架是基礎(chǔ)。術(shù)前應(yīng)攝小腿正位、側(cè)位和斜位X線片，更要重視牽引后的X線片，有助于明確骨折類型及選擇何種方法固定[2]。固定的方法有：①切開復(fù)位鋼板螺釘或交鎖髓內(nèi)釘固定，適用于骨折塊大或有骨折塊缺失需要植髂骨的患者。②有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架，適用于骨折粉碎性骨折塊多，累及踝關(guān)節(jié)骨折的病例。有限內(nèi)固定通過小切口固定主要骨折塊，借助螺釘及克氏針使骨折端對位對線。手術(shù)操作簡單安全，骨折整復(fù)不需要過多擴(kuò)大創(chuàng)口，對軟組織剝離損傷少，有利于創(chuàng)面及骨折的愈合[3]。利用外固定架獨特的牽開作用，使血管、神經(jīng)、韌帶及軟組織的修復(fù)更易操作。

小腿主干血管血供重建及軟組織修復(fù)是保肢成功的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)小腿骨折及軟組織缺損大小、深度、組織特點、功能要求、血運血管情況及骨折類型等，經(jīng)綜合分析后制訂合理的手術(shù)方案。積極采用顯微外科技術(shù)修復(fù)，早期重建小腿有效血液循環(huán)是治療的關(guān)鍵，力爭在傷后6 h內(nèi)恢復(fù)損傷小腿的血供，以降低熱缺血和再灌注的傷害，缺損皮膚軟組織的修復(fù)，則根據(jù)傷情選擇不同的組織皮瓣。由于小腿中段開放性骨折其脛前軟組織較少，徹底清創(chuàng)后采取有效的方法閉合傷口，消滅創(chuàng)面是開放性骨折治療原則之一，其根本的要求是骨折端及內(nèi)固定必須有健康的軟組織覆蓋。任何一種開放性骨折，感染即意味著治療上的失敗，所以防止感染是治療開放性骨折首要的任務(wù)[4]。術(shù)后應(yīng)用”三抗”藥物治療，防止感染，預(yù)防和積極處理血管危象。

小腿嚴(yán)重開放性毀損傷的臨床治療處理是比較困難的。其治療的目的，不僅要求肢體成活，外觀滿意，而且存活的肢體要具有功能。嚴(yán)格把握手術(shù)時機(jī)，制訂合理的手術(shù)方案，靈活應(yīng)用顯微外科技術(shù)，結(jié)合穩(wěn)定的骨折固定方法及損傷小腿部位筋膜間室廣泛的切開減壓治療，可有效地降低截肢率。同時也要注意，不能因保肢而危及患者的生命，術(shù)后二期功能重建同等重要。

[1]鐘志剛,鄭永義,張育鋒,等.小腿骨折合并嚴(yán)重軟組織缺損的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志,2004,27(3):169-171.

[2]馮經(jīng)旺,尹知訓(xùn),譚志偉,等.下肢嚴(yán)重開放性損傷的顯微外科修復(fù)[J].中華顯微外科雜志,2005,28(1):314-315.

[3]姚忠軍,胡軍,嚴(yán)永祥,等.髂骨皮瓣移植加外固定器固定修復(fù)脛骨缺損伴小腿軟組織缺損[J].中華骨科雜志,2002,22(7):495.

[4]孫康,湯欣,孫立眾,等.小腿開放骨折臨床治療體會[J].中華矯形外科雜志,2000,7(2):765-767.