余運文

（湖南省常德市第二人民醫(yī)院，湖南常德 415001）

醫(yī)生科學(xué)地給患者選用抗菌藥物，應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果。目前，許多基層醫(yī)療單位沒有條件給患者做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，有條件給患者做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的醫(yī)療單位的醫(yī)生，因為做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗需要幾天才能出結(jié)果，一般也是給患者進行治療的同時，給患者做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，待試驗結(jié)果出來后再根據(jù)情況調(diào)整給藥方案[1]。醫(yī)生怎樣才能在未做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗前，比較準確地選用抗菌藥物呢？醫(yī)生只有掌握了以下幾個方面的知識，才能準確選用抗菌藥物，不延誤治療。

1 根據(jù)臨床表現(xiàn)來推斷可能是什么細菌感染

細菌代謝產(chǎn)物不同，其臨床表現(xiàn)不同，根據(jù)臨床表現(xiàn)可推斷患者是何種細菌感染。如：金黃色葡萄球菌產(chǎn)生血漿凝固酶，感染不易擴散；溶血性鏈球菌產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶，感染易擴散；金黃色葡萄球菌產(chǎn)生脂溶性金黃色色素，感染部位有金黃色分泌物；銅綠假單胞菌產(chǎn)生水溶性綠色色素，感染部位有綠色膿液；產(chǎn)氣莢膜埃希菌產(chǎn)生氣體，使皮下肌肉氣腫，有捻發(fā)音；大腸埃希菌分解葡萄糖產(chǎn)酸產(chǎn)氣，引起腹脹；革蘭陰性菌產(chǎn)生內(nèi)毒素，革蘭陽性菌產(chǎn)生外毒素，內(nèi)毒素可引起發(fā)熱。

病例：我院2002年9月7日晚~9月8日早相繼收治了10位食物中毒患者，兒童8名，成人2名，同在一所幼兒院就餐引起食物中毒。臨床表現(xiàn)均為腹痛、腹瀉、嘔吐、不發(fā)熱。7名患者用頭孢唑啉鈉抗感染治療，3名患者用氨芐西林抗感染治療，治療1 d后患者均腹痛、腹瀉、嘔吐癥狀消失，住院時間為3～5 d。其中3人嘔吐物做了細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果均為金黃色葡萄球菌。分析：根據(jù)患者腹痛、腹瀉、嘔吐、不發(fā)熱的臨床表現(xiàn)，可初步推斷患者為葡萄球菌感染，故選用第一代頭孢菌素（頭孢唑啉鈉）比選用第三代頭孢菌素療效要好，且經(jīng)濟。

2 了解疾病很可能由什么細菌感染所致

許多感染性疾病都有其常見的致病菌，掌握了這方面知識，在選用抗菌藥物時就會有針對性。下列常見感染性疾病其致病菌為：①食物中毒可能由葡萄球菌、沙門菌屬（傷寒桿菌、付傷環(huán)桿菌、腸炎桿菌、豬霍亂桿菌、鼠傷環(huán)桿菌）變形桿菌引起；②心內(nèi)膜炎的最常見致病菌為草綠色鏈球菌；③腦脊髓膜炎致病菌為腦膜炎球菌；④泌尿系感染常見致病菌為大腸埃希菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌；⑤闌尾炎、膽囊炎以大腸埃希菌感染為主；⑥痤瘡由丙酸桿菌引起；⑦鼻竇炎主要是革蘭陰性厭氧桿菌引起；⑧胃十二指腸潰瘍致病菌是幽門螺旋桿菌；⑨癤、癰一般是葡萄球菌感染；⑩蜂窩組織炎主要是溶血性鏈球菌感染。

3 了解細菌的分類

致病菌種類繁多，臨床上一般按細菌革蘭染色特點及其形狀分為幾類。選用抗菌藥物時首先要確定疾病是哪種細菌引起，再確定屬于哪類細菌，然后針對性選用抗菌藥物[2]。其中把握細菌分類很關(guān)鍵，掌握了這方面知識在選用抗菌藥物時就不會張冠李戴。

臨床上一般按細菌革蘭染色特點及形狀將細菌分為以下幾類：①革蘭陽性球菌：常見致病菌有葡萄球菌、化膿性鏈球菌、糞鏈球菌、肺炎鏈球菌；②革蘭陰性球菌：常見致病菌有淋球菌、腦膜炎球菌、卡他球菌；③革蘭陽性桿菌：常見致病菌有炭疽桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風桿菌、難辨梭狀牙胞桿菌、白喉棒狀桿菌；④革蘭陰性桿菌：此類致病菌有大腸埃希菌、傷寒桿菌、腸桿菌、奇異變形桿菌、痢疾桿菌、克雷伯桿菌、沙雷菌、銅綠假單胞菌、流感桿菌、白日咳桿菌、布氏桿菌、鼠疫桿菌等許多；⑤抗酸菌：其致病菌有結(jié)核桿菌、麻風桿菌。

4 掌握各類抗菌藥物的抗菌譜

抗菌藥物不是對每種細菌都有作用，每種抗菌藥物都有其特有的抗菌譜。臨床上一些常用抗菌藥物的抗菌譜例舉如下：

4.1 青霉素類

青霉素：對革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌、革蘭陽性桿菌及螺旋體、梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、鼠咬熱螺旋體敏感，對革蘭陰性桿菌不敏感；氨芐西林、阿莫西林、羧芐西林、阿洛西林抗菌譜較青霉素廣，對革蘭陰性桿菌有效。

4.2 頭孢菌素類

第一代：頭孢氨芐、頭孢唑啉鈉、頭孢拉定；第二代：頭孢呋辛鈉、頭孢克洛、頭孢孟多；第三代：頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉、頭孢他定、頭孢克肟；第四代：頭孢吡肟。第一代頭孢對革蘭陽性菌作用優(yōu)于后面幾代，隨著代數(shù)的升級，對革蘭陰性的作用增強，對革蘭陽性菌作用減弱。

4.3 喹諾酮類

第一代：吡哌酸；第二代：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星；第三代：左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星；第四代：克林沙星、加替沙星。第一代僅對腸科肝菌有作用；第二代對革蘭陰性菌的作用范圍擴大；第三代除對革蘭陰性菌的作用加強外，對革蘭陽性球菌、衣原體、支原體、軍團菌、結(jié)核桿菌有效；第四代在第三代基礎(chǔ)上對厭氧菌、革蘭陽性菌、銅綠假單胞菌作用加強。

4.4 大環(huán)內(nèi)酯類

大環(huán)內(nèi)酯類藥物對需氧革蘭陽性菌、革蘭陰性球菌、厭氧球菌、衣原體、支原體有效。常用藥物有：紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素。

4.5 林可霉素類

此類藥物對需氧革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌有效、但對腸球菌無效、對厭氧菌作用強（無論革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、球菌、桿菌），此類常用藥物有：林可霉素、克林霉素。

4.6 氨基糖苷類

此類藥物對厭氧菌無效，僅對需氧的革蘭陰性桿菌有效。常用藥物有；鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星。

4.7 四環(huán)素類

此類藥為快速抑菌藥，對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、立克次體、螺旋體、支原體、衣原體有效。常用藥物有：四環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素。

4.8 磺胺類及其增效劑

此類藥物為慢效抑菌藥，抗菌譜廣。常用藥物有：磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、柳氮磺吡啶、甲氧芐啶。

5 了解各抗菌藥物的藥代學(xué)特點

抗菌藥物在體內(nèi)的分布都不是均勻的，每種抗菌藥物的藥代學(xué)特點都不同，抗菌藥物在體內(nèi)各個部位的濃度都不一樣。根據(jù)藥代學(xué)特點選用在其作用部位有較高濃度的藥物，才能更好地發(fā)揮抗菌作用。常用抗菌藥物藥代學(xué)特點：①青霉素類、頭孢類藥物一般在尿液、膽汁中濃度高，但頭孢唑啉在膽汁中濃度低；②喹諾酮類藥物組織分布好，但培氟沙星、環(huán)丙沙星（口服）、諾氟沙星在尿中濃度較低；③大環(huán)內(nèi)酯類藥物紅霉素、阿奇霉素經(jīng)膽汁排泄，羅紅霉素、克拉霉素經(jīng)腎排泄；④林可霉素類藥物在骨中濃度高，不能通過血腦屏障?？肆置顾卦谀蛑袧舛鹊筒挥糜诿谀蛳到y(tǒng)感染；⑤磺胺類藥物易通過血腦屏障；⑥四環(huán)素類藥物部分在肝臟代謝，原形或代謝產(chǎn)物分泌到膽汁，經(jīng)肝腸循環(huán)，經(jīng)腎排泄，在骨骼及膽汁中濃度高，除米諾環(huán)素外其余不通過血腦屏障。

6 了解各抗菌藥物的不良反應(yīng)及禁忌證

具有相同不良反應(yīng)的抗菌藥物要避免聯(lián)合使用，某些疾病不能使用的抗菌藥物須禁止使用。如：癲癇患者、精神病患者慎用喹諾酮類藥物、呋喃唑酮等易引起神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的藥物；兒童禁用喹諾酮類藥物；奧硝唑禁用于腦發(fā)生病變等。

例1：患兒因腹瀉、腹痛村醫(yī)給其服用氟諾沙星、呋喃唑唑酮后患兒出現(xiàn)暈厥癥狀，到醫(yī)院就診確診為癲癇病，為藥物所致。氟諾沙星、呋喃唑酮都可引起神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，兩藥聯(lián)用引起癲癇。另外，氟諾沙星對于兒童也禁止使用。

例2：患者男性，85歲，因腦外傷手術(shù)后用奧硝唑氯化鈉0.5 g（100 ml）每日 2次、頭孢他定 2.0 g，每日 2次抗感染治療，第3天患者出現(xiàn)左側(cè)面部抽搐（癲癇小發(fā)作），給予丙戊酸鈉靜推、安定靜推、卡馬西平口服未給予控制。停用奧硝唑氮化鈉、頭孢他定減量為0.5 g每日2次后癥狀消失。原因分析：奧硝唑可引起癲癇，說明書指出禁用于腦發(fā)生病變以及癲癇患者；頭孢他定說明書規(guī)定65歲以上老年患者一天最高劑量不超過3 g，否則會導(dǎo)致其在體內(nèi)蓄積，誘發(fā)癲癇。

醫(yī)生只有掌握了微生物學(xué)有關(guān)知識，全面了解各抗菌藥物的特點，在未做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗或者試驗結(jié)果出來前才能比較準確地選用抗菌藥物，保證用藥安全、有效、經(jīng)濟。

[1]王淑潔,王育琴,張海林.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》依從性研究[J],中國藥房,2008,19(8):635-637.

[2]林赴田.氟喹諾酮類抗菌藥的藥效學(xué)研究新進展[J].四川生理科學(xué)雜志,1997,19∶15.

[3]張大祿.藥理學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥出版社,2003:32.

[4]瞿曉波.臨床藥師干預(yù)可能由藥物引發(fā)的癲癇大發(fā)作1例[J].中國藥學(xué)雜志,2008,43(14):1111-1113.