張麗潔，袁秀華

（內蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院，內蒙古巴彥淖爾 015000）

我院外科2008年1～12月，共收治創(chuàng)傷性和失血性休克患者23例。經醫(yī)護人員采取及時有效的搶救措施，患者均康復出院，現(xiàn)將護理體會介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

23 例患者，男20例，女3例；年齡最大62歲，最小4歲，平均36歲。其中，車禍13例，高處跌落傷3例，銳器損傷4例。本組肝脾破裂6例，胃腸損傷6例，腎破裂2例，顱腦損傷2例，骨折4例。

1.2 休克的急救措施

1.2.1 一般措施

1.2.1.1 止血：創(chuàng)傷中因大出血引起休克占首位，現(xiàn)場急救人員應迅速止血。常用方法有，腹部壓力帶法，加壓包扎法，填塞止血等。

1.2.1.2 止痛：疼痛引起休克僅次于大出血，應及時處理，一般肌內注射嗎啡5～10 mg，但要注意病情不明及合并呼吸困難者禁用。

1.2.1.3 包扎固定：對開放性傷口應嚴密進行包扎。

1.2.2 補充血容量

創(chuàng)傷性失血性休克是最常見的低血容量休克，原因是創(chuàng)口出血過多，而導致有效循環(huán)血量不足。主要臨床表現(xiàn)為：煩躁不安，面色蒼白，表情淡漠，血壓下降，心率呼吸加快，脈搏細弱，四肢皮膚濕冷，尿量減少。護理人員首先要迅速建立2條以上靜脈通道，力爭做到“快、穩(wěn)、準”，贏得搶救時間，必要時靜脈切開，在配血以前立即輸入右旋糖酐，平衡鹽液等，以補充血容量，但對失血性休克患者應盡早輸血。

1.3 休克患者的觀察和護理

嚴密觀察病情：設護理記錄，詳細記錄病情變化及液體出入量（特別記錄尿量）每15～30分鐘測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次。

1.3.1 意識與表情的變化

本組患者多數(shù)因血流量灌注不足，中樞神經系統(tǒng)處于低氧狀態(tài)，表現(xiàn)為表情淡漠、煩躁、意識模糊或昏迷。嚴重者神經細胞反應降低，患者由興奮轉入抑制，表示腦缺氧加重。通過及時治療后患者從煩躁轉入平靜，以淡漠遲鈍轉為能對答自如，提示腦循環(huán)改善，病情有所好轉。

1.3.2 心理護理

早期休克患者需要心理護理，護理人員給予正確引導，耐心勸慰，解除患者的思想顧慮和恐懼心理，使其接受治療和護理。

1.3.3 皮膚、黏膜和肢體溫度

休克一旦發(fā)生患者即面色蒼白濕冷，口唇發(fā)白，四肢冰涼，表示病情較重。輕壓口唇、指甲時蒼白區(qū)消失＞1 s，為微循環(huán)血流灌注不足或有淤滯現(xiàn)象。皮膚有出血點或淤斑，提示可能進入彌散性血管內凝血階段。若皮膚逐漸轉紅，出汗停止肢體轉暖，壓唇壓甲后蒼白區(qū)消失快（＜1 min），迅速轉為紅潤，均說明血流灌注良好，休克好轉。

1.3.4 血壓與脈壓

本組有18例患者血壓低于10.0/7.4 kPa，脈壓＜2.4 kPa。其中，2例重復休克患者開始血壓測不到，另16例開始時血壓維持在 （12～13.2）/9.8 kPa，待56～72 min后血壓逐漸下降。因此，休克患者必須密切觀察血壓的變化，至少每15～30分鐘測量1次。

1.3.5 脈搏與心音

休克時脈率增快，初期超過100～120次/min，其中5例患者達130～140次/min，隨著病情惡化，脈率均加速，脈搏變?yōu)榧毴踔敝撩坏?。大多?shù)休克患者往往出現(xiàn)第一心音減弱，第二心音消失的現(xiàn)象，均系心搏出量減少的結果。若脈搏逐漸增強，脈率轉為正常，脈壓由小變大，提示病情好轉。

1.3.6 呼吸

應注意呼吸次數(shù)，有無節(jié)律變化，呼吸增快、變淺、不規(guī)則或出現(xiàn)鼻翼扇動，為病情惡化，同時應充分保持呼吸道通暢，有分泌物及時吸出，鼻導管給氧時用40%～50%的高流量（2～4 L/min），輸入氧氣時通過濕化器以保持呼吸道濕潤，防止黏膜干燥。每2～4小時檢查鼻管如后墜可用舌鉗拉出，必要時行氣管插管或氣管切開。

1.3.7 體溫

休克時體溫大多偏低，若體溫突然升高至40℃以上或驟降至常溫以下均系預后不良之前兆。護理時慎防患者受寒，因低溫影響血流速度，增加血液的黏稠度，對微循環(huán)不利，一般可用棉被或羊毛毯保暖。高溫患者可用夾層冰帽或冰袋置頭部、腋下、腹股溝等處，也可用40℃等滲鹽水100 ml灌腸，一般降至38.5℃即可，并配合室內通風或藥物降溫法。

1.3.8 瞳孔

正常瞳孔雙側等大等圓，觀察瞳孔的重點是瞳孔大小，對光反應及雙側是否對稱，如雙側散大，對光反應減弱或消失，說明腦組織低氧，患者瀕臨死亡。

1.3.9 尿量監(jiān)測

尿量能反映腎血液灌注情況，患者休克時應放置并保留導尿管，每小時測尿量1次。若尿量每小時少于25 ml，比重增加，表明腎臟血管收縮或血容量不足。每小時尿量在30 ml以上提示休克好轉。在測定尿量時，必須由護士親自動手，絕對不允許估計，更不能讓患者或家屬來測量。

1.4 休克患者在快速輸液時注意事項

有無咳嗽及血性泡沫樣痰，警惕肺水腫及心力衰竭的發(fā)生。在輸液過程中如有呼吸困難及嚴重低氧可給呼吸興奮劑，并立即向醫(yī)生報告。抗休克時輸液藥物繁多，要注意藥物間的配伍禁忌，藥物濃度及滴數(shù)。準確記錄液體的出入量。搶救休克時，避免差錯，每24小時總結1次液體的出入量，保持適量的液體輸入，注意糾正電解質紊亂。

1.5 休克患者應用升壓藥時的護理

開始用升壓藥時血壓常不穩(wěn)定，應每5～10分鐘測量一次，根椐血壓高低適當調節(jié)藥物濃度，在患者感到頭痛、頭昏、煩燥不安時應立即停藥，并將病情及時報告醫(yī)生。靜脈點滴升壓藥時，應隨時觀察有無液體外滲，以免升壓藥物致組織壞死，如升壓藥物外滲應立即用2.5%普魯卡因或胺唑啉在血管周圍封閉，并更換輸液部位。長期輸液患者，每24小時更換輸液器1次，并注意保護血管，選擇血管時宜先難后易，先下后上。煩躁不安或意識不清時，輸液的肢體宜用夾板固定，并應襯好軟墊，松緊適度，同時應備床擋，以防患者墜床。預防壓瘡：保持床鋪平整，干燥，清潔無皺褶，病情許可時每2小時給患者翻身、叩背一次，骨隆突處墊氣圈、棉墊，并按摩。

2 結果

本組23例創(chuàng)傷性和失血性休克患者經急救及護理，均痊愈出院。

護理此類患者最主要的是積極排除一切導致休克的因素，要有高度的責任心，密切觀察病情變化及生命體征的改變，可根據血壓情況及時補充液體和輸血，從而維持機體的有效循環(huán)血量，改善機體的缺血低氧狀況，使休克及時得以糾正，爭取主動及時治療能大大提高本病的治愈率，以挽救患者生命。

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