李子華，劉有玉，黃雪松，邱忠朋，張兆毅

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)遼陽(yáng)中心醫(yī)院，遼寧遼陽(yáng) 111000）

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，對(duì)足部軟組織缺損的治療有了很大的進(jìn)步，但多集中于中、后足。對(duì)前足軟組織缺損的研究與治療較少。我院2004年9月～2008年6月采用在保留跖趾關(guān)節(jié)的情況下，以足底深支為蒂帶趾短伸肌逆行足背島狀皮瓣修復(fù)前足軟組織缺損，使患者避免了截肢，并恢復(fù)行走、慢跑等功能，獲得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共 15例，男 11例，女 4例；年齡 38～55歲，平均44.5歲；車輪壓傷7例，重物砸傷6例，機(jī)器絞傷2例；急診一期行皮瓣修復(fù)9例，二期行皮瓣修復(fù)6例，所有病例均保留跖趾關(guān)節(jié)；皮瓣切取面積為6 cm×8 cm～12 cm×18 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)徹底清創(chuàng) 清創(chuàng)時(shí)咬除外露趾骨至近節(jié)基底部，修整光滑。保留跖趾關(guān)節(jié)及其掌板，切除屈、伸趾肌腱殘端。結(jié)扎跖背、跖底動(dòng)、靜脈，標(biāo)記足底神經(jīng)備用。測(cè)量皮膚缺損面積。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 以第1跖骨間隙近端，足底深支入足底為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。根據(jù)受區(qū)皮膚缺損范圍、形狀，在足背設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣周邊大小應(yīng)比實(shí)際皮膚缺損面積大1 cm[1]。皮瓣最大范圍兩側(cè)各到第1和第5跖骨內(nèi)、外側(cè)緣，近端可達(dá)伸肌支持帶上與內(nèi)、外踝前緣連線。

1.2.3 皮瓣切取 手術(shù)在氣壓止血帶下進(jìn)行，不驅(qū)血。切開(kāi)皮膚及皮下組織，切斷并結(jié)扎皮瓣范圍外的靜脈。皮瓣近端游離一段足背皮神經(jīng)后切斷備用。近端切斷趾長(zhǎng)伸肌腱，仔細(xì)自皮瓣內(nèi)抽出。切斷、結(jié)扎足背動(dòng)、靜脈，遠(yuǎn)端縫合固定于皮瓣。從四周向中心切取皮瓣，沿關(guān)節(jié)韌帶、骨膜、跖骨間肌淺層分離，將拇短伸肌、趾短伸肌及其深層的足背動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈保留于皮瓣內(nèi)，并縫合固定于皮瓣。切至第1跖骨間隙近端時(shí)，不要損傷足底深支周圍軟組織，蒂部血管不做分離、暴露。松止血帶，徹底止血。皮瓣血運(yùn)良好后，以足底深支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，將皮瓣覆蓋創(chuàng)面。皮瓣下置引流條，足背皮神經(jīng)與足底神經(jīng)吻合，縫合皮瓣。腹部取全層皮片，打包植于皮瓣供區(qū)，腹部皮片供區(qū)直接縫合。

2 結(jié)果

本組中9例急診一期手術(shù)病例皮瓣及皮瓣供區(qū)植皮全部成活。二期手術(shù)病例中，4例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)不良，經(jīng)拆線減張等處置，仍有少量壞死，5例植皮皮片小面積壞死，經(jīng)換藥后全部愈合。本組術(shù)后隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均10.5個(gè)月。皮瓣質(zhì)地、外形滿意，并恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)功能?？烧Ｐ凶呒奥?，只是在上、下樓梯和快跑時(shí)有前足不穩(wěn)及無(wú)力感。皮瓣耐磨，未出現(xiàn)潰瘍、跖痛等現(xiàn)象。

3 討論

3.1 該皮瓣解剖及生理學(xué)依據(jù)

足部供血主要來(lái)源于脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈，腓動(dòng)脈及其穿支參與足部供血。脛后動(dòng)脈經(jīng)踝管至足底分為足底內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈，其中足底外側(cè)動(dòng)脈至第1跖骨間隙近端與足背動(dòng)脈的足底深支吻合成足底弓。足背動(dòng)脈屈伸肌支持帶至足底深支發(fā)出跗外側(cè)動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈等，術(shù)中將其包含于皮瓣內(nèi)可增加皮瓣供血、擴(kuò)大皮瓣切取面積。

足部以跗跖關(guān)節(jié)、跗橫關(guān)節(jié)分成前足、中足和后足。人體直立時(shí)，前足著力分布約占體重的37%，行走中足跟離地時(shí)體重幾乎都落到前足。足的骨骼結(jié)構(gòu)形成3個(gè)弓，以第1、5跖骨頭及跟骨3點(diǎn)負(fù)重，形成了足部的支持力學(xué)結(jié)構(gòu)。所以保護(hù)足的負(fù)重功能必須維護(hù)跖骨的形態(tài)和長(zhǎng)度[2]。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

該手術(shù)首先要徹底清除，對(duì)污染嚴(yán)重及失活組織徹底清除是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。對(duì)于皮膚缺損的足趾予以截除，但必須保留跖趾關(guān)節(jié)及其掌板，這對(duì)于術(shù)后承重和行走至關(guān)重要。

應(yīng)遵循無(wú)創(chuàng)原則下進(jìn)行皮瓣切取[3]，特別是游離蒂部和足背動(dòng)脈及其分支時(shí)能夠最大限度保證了皮瓣血供不受破壞。由于皮瓣僅有足底深支伴行靜脈回流，保持蒂部的松弛、無(wú)纖維組織壓迫才能保證良好的靜脈回流。無(wú)創(chuàng)條件下切取皮瓣使皮瓣供區(qū)骨膜、韌帶表面血管網(wǎng)保存完好，為植皮皮片成活提供了必要條件。術(shù)中要徹底止血，除對(duì)于較粗血管結(jié)扎外，盡可能應(yīng)用雙擊電凝，減少人為損傷。皮瓣下置引流管，充分引流。皮瓣切取“網(wǎng)球拍”形，旋轉(zhuǎn)后可有效地覆蓋蒂部。

在臨床實(shí)踐中，該皮瓣手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇急診一期手術(shù)。二期手術(shù)的病例中，有不同程度的皮瓣壞死或皮瓣供區(qū)植皮皮片壞死，而一期手術(shù)無(wú)一例出現(xiàn)該情況。其原因是，急診一期手術(shù)中軟組織無(wú)水腫及纖維組織增生、粘連，解剖層次清晰，能夠在無(wú)創(chuàng)條件下切取皮瓣。減少軟組織損傷，提高皮瓣和植皮皮片成活率。

3.3 該皮瓣手術(shù)的臨床意義

在臨床工作中，足部軟組織損傷比較常見(jiàn)，手術(shù)方式也很多，但多針對(duì)于足跟和踝部的治療[4-6]。前足損傷的治療報(bào)道不多，交腿皮瓣是常用的方法，然而術(shù)后患者痛苦，需多次手術(shù)，由于皮瓣無(wú)感覺(jué)，行走時(shí)有空虛感及不耐磨，經(jīng)常出現(xiàn)不愈潰瘍。普通的足背逆行島狀皮瓣和足內(nèi)側(cè)皮瓣等修復(fù)面積小，皮瓣薄，承重后常出現(xiàn)跖痛。

楊大平等[7]報(bào)道，皮瓣單位面積的穿支數(shù)量與皮膚的移動(dòng)程度成反比。足背皮膚移動(dòng)程度大，故穿支數(shù)量少，而且足背動(dòng)脈皮支多發(fā)自遠(yuǎn)和近側(cè)2 cm內(nèi)。單純依靠足背動(dòng)脈皮支供血的足背皮瓣面積小。本組將足背動(dòng)脈及其分支跗外側(cè)動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈和趾短伸肌包含于皮瓣內(nèi)，不但大大增加了皮瓣面積，而且覆蓋創(chuàng)面后，特別是足底創(chuàng)面，跖骨與皮膚間有肌肉相隔，使皮瓣耐壓。同時(shí)修復(fù)感覺(jué)神經(jīng)，皮瓣恢復(fù)感覺(jué)后，使行走時(shí)更接近生理狀態(tài)。

皮瓣供區(qū)應(yīng)用全厚皮片移植，可最大程度地恢復(fù)足背外觀，同時(shí)耐磨，不影響穿鞋及行走。然而全厚皮片不易成活，在切取皮瓣時(shí)要特別注意保護(hù)皮瓣供區(qū)血運(yùn)。

足底深支為蒂帶趾短伸肌的逆行足背島狀皮瓣在臨床應(yīng)用中取得了良好的效果，為修復(fù)前足損傷提供了一種新的手術(shù)方式。對(duì)于中足有嚴(yán)重?fù)p傷，特別足底深支損傷時(shí)，不是本手術(shù)適應(yīng)證。在臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格掌握，這樣才能獲得良好的手術(shù)效果。

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