薛 靖

（河南省開封市兒童醫(yī)院外科，河南開封 475000）

嬰幼兒先天性膽總管囊腫自發(fā)性穿孔發(fā)病率低，誤診率高[1]。我院自1996年8月～2008年6月共收治11例嬰幼兒先天性膽總管囊腫自發(fā)性穿孔患者，耐心細(xì)致的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理對(duì)患兒的恢復(fù)起到了重要作用，現(xiàn)將我們的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例，其中，男4例，女7例；手術(shù)時(shí)年齡2個(gè)月～3歲。平均1.6歲。臨床表現(xiàn)以腹痛、腹脹、發(fā)熱和嘔吐為主，其中5例伴黃疸。病程6 h～10 d，平均4 d，有5例病程＜24 h。5例經(jīng)B超和（或）CT診斷膽總管囊腫，8例經(jīng)術(shù)前腹腔穿刺確診膽道自發(fā)性穿孔。

1.2 護(hù)理

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 心理護(hù)理 本組患者均是嬰幼兒，術(shù)前護(hù)理常難以配合，很難從語(yǔ)言方面給予心理支持，因此護(hù)理人員應(yīng)多給予體貼、關(guān)懷和安撫，親近患兒，使患兒感到和在家中一樣溫暖；該組患者均以急腹癥入院，家長(zhǎng)都比較恐慌和焦慮，應(yīng)同時(shí)向患兒家長(zhǎng)講解疾病的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的特點(diǎn)和意義，耐心地解答家長(zhǎng)們提出的各種疑問(wèn)，用疏導(dǎo)法解除他們的思想顧慮，避免對(duì)家長(zhǎng)們有不良的語(yǔ)言刺激，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患兒及家屬對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信任感及安全感，使他們積極配合支持治療，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

1.2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 保持呼吸道的通暢，迅速建立靜脈通路以盡可能改善部分患兒脫水和休克狀況，同時(shí)給予抗生素治療，減少術(shù)后感染等。給予心電監(jiān)測(cè)密切觀察患兒的生命體征變化，胃腸減壓，按外科常規(guī)行手術(shù)野備皮，按全麻常規(guī)給予阿托品肌內(nèi)注射。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 心電監(jiān)護(hù) 此類患兒因術(shù)前一般情況較差，又經(jīng)歷手術(shù)和麻醉的打擊，所以術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸，每30分鐘記錄1次，準(zhǔn)確記錄24 h出入水量。本組患兒均采用氣管插管下的靜脈復(fù)合麻醉，麻醉未清醒的患者，設(shè)專人護(hù)理，采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸造成窒息或肺部感染。同時(shí)予吸氧，氧濃度2 L/min，提高氧飽和度。

1.2.2.2 腹部引流管的護(hù)理及觀察 由于膽總管囊腫自發(fā)穿孔患兒均合并膽汁性腹膜炎，腹腔臟器都有不同程度的粘連、水腫和腹腔內(nèi)感染。無(wú)論采取哪種術(shù)式，術(shù)后都有發(fā)生滲液、滲血和（或）吻合口瘺的可能。所以應(yīng)妥善固定引流管，保持引流管通暢，觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)等，外接導(dǎo)管長(zhǎng)短要適中，防止扭曲、打折、受壓，定期更換引流袋，并嚴(yán)格無(wú)菌操作，變換體位時(shí)要始終保證引流袋不能高于引流口。

1.2.2.3 胃腸減壓的護(hù)理 術(shù)后持續(xù)胃腸減壓3～5 d，有效的胃腸減壓是緩解術(shù)后腹脹，保證吻合口愈合和防止吻合口瘺的重要措施。保持胃管的通暢，持續(xù)負(fù)壓吸引，根據(jù)引流情況不斷調(diào)整胃管的深度和方向，并準(zhǔn)確記錄引流液量及性質(zhì)。膽總管囊腫自發(fā)穿孔的患兒術(shù)前一般情況較差，再加以急診手術(shù)和麻醉的打擊，很容易出現(xiàn)術(shù)后胃腸道的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后如果胃管內(nèi)有大量咖啡樣液體流出，應(yīng)考慮有急性胃黏膜病變的可能，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，我們按醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用胃酸抑制劑西米替丁0.2 g加生理鹽水100 ml，每日2次靜脈給藥進(jìn)行預(yù)防性治療3～5 d，效果良好，無(wú)一例應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。如果胃腸引流液減少，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后即可拔除胃管。

1.2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理 術(shù)后觀察“T”管引流出膽汁的量，正常情況下，每日200～500 ml，如呈褐色、混濁、量增多，同時(shí)腹腔引流管血性液增多，呈鮮紅色，懷疑是否有出血可能，應(yīng)立即提醒醫(yī)生，積極止血治療及補(bǔ)充血容量。本組無(wú)一例患者術(shù)后出血。術(shù)后2～3 d腸蠕動(dòng)恢復(fù)，先讓患兒飲水30～50 ml，改為清淡流質(zhì)飲食，1～2 d后改為半流質(zhì)飲食，以低脂肪、高能量、富含營(yíng)養(yǎng)、少量多餐，寧少勿多為原則。術(shù)后觀察有無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹膜刺激征情況。檢查傷口及腹部情況，有無(wú)傷口感染及膽瘺的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用；對(duì)術(shù)后反應(yīng)性發(fā)熱的嬰幼兒，體溫在38℃以下者，一般不作特殊處理。若體溫在38℃左右，采用溫水擦浴效果較好，體溫在39℃以上易發(fā)生高熱驚厥，應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)溫水擦浴效果不明顯者，采用30%～50%的酒精擦浴或遵醫(yī)囑藥物降溫。

1.3 出院及健康指導(dǎo)

患兒出院后，注意飲食衛(wèi)生及調(diào)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充易消化的飲食。適當(dāng)加強(qiáng)身體鍛煉，但不參加劇烈活動(dòng)。提高自身身體素質(zhì)，門診隨訪，定期復(fù)查。特別對(duì)擬行二期手術(shù)的患者一定要嚴(yán)格叮囑引流管的固定和護(hù)理，以防脫落和感染。

2 結(jié)果

11 例均行手術(shù)治療并見(jiàn)有膽汁樣腹腔積液。3例行一期膽總管囊腫切除加膽道重建術(shù)(膽總管-空腸R-Y吻合術(shù))；6例行膽道外引流加腹腔引流術(shù)，2例行膽囊置管引流加腹腔引流術(shù)，3～6個(gè)月后行膽總管囊腫切除加膽道重建術(shù)。11例患兒術(shù)后均未出現(xiàn)膽漏、腸瘺、黃疸，均痊愈出院，平均住院時(shí)間 10.5 d(8～15 d)。術(shù)后 8例獲隨訪，平均 6個(gè)月(3～12個(gè)月)，未見(jiàn)膽道感染、黃疸及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。

3 討論

先天性膽總管囊腫自發(fā)性穿孔是先天性膽總管囊腫的少見(jiàn)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1.8%～7.0%[2-3]。陳亞軍等[4]認(rèn)為，胰膽管合流異常引起的膽道梗阻導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力急劇升高、嬰幼兒膽道彈力纖維的發(fā)育不完善在局部血運(yùn)不良的情況下加重了局部缺血，以上因素共同作用造成了膽道自發(fā)穿孔的發(fā)生。

嬰幼兒先天性膽總管囊腫自發(fā)性穿孔的治療不應(yīng)拘泥于一個(gè)固定的術(shù)式。應(yīng)根據(jù)具體的病理情況以及患兒的整體狀況，在以搶救生命為第一的前提下，選擇合理的手術(shù)方式，輔以精心細(xì)致的護(hù)理。術(shù)后定期隨訪消除隱患并及時(shí)處理，從而提高患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。

[1]Ando H,Ito T,Watanabe Y,et al.Spontaneous perforation of chole dochal cyst[J].J Am Coll Surg,1995,(181):125-128.

[2]Yamaguchi M.Congenital choledochal cyst:analysis of 1433 patients in the Japanese literature[J].Am J Surg,1980,(140):653-657.

[3]Ando K,Miyano T,Kohno S,et al.Spontaneous perforation of choledochal cyst:a study of 13 cases[J].Eur J Pediatr Surg,1998,(8):23-25.

[4]陳亞軍,張金哲,王燕霞,等.小兒先天性膽總管囊腫自發(fā)性穿孔的臨床分析[J].中華普通外科雜志,2002,17(2):102-103.