郝 紅 范春陽 張曉英 河南省漯河市第三人民醫(yī)院外二科（462000）

創(chuàng)傷性顱腦損傷后3小時(shí)即可引起明顯的腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能障礙。[1-2]早期即行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐漸過渡到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期適當(dāng)減少葡萄糖的攝入量?？商岣唢B腦損傷危重病人的救治成功率，降低并發(fā)癥及死亡率。我院自2003年至2008年，手術(shù)治療重型顱腦損傷病人85例（GCS＜8分），手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)到滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 85例病人中，男性56例，女性29例，年齡 17～72歲，平均年齡 46.5歲。急性硬膜外血腫 5例，急性硬膜下血腫22例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫18例，混合性血腫40例。生存時(shí)間＞3天。

1.2 護(hù)理方法 病人均為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓和顱內(nèi)血腫清除，氣管切開均在麻醉后直視下胃管置入，術(shù)后48～72h若無胃出血，即開始腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行，逐漸過渡為完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若有胃腸痙攣或胃出血，則改為腸外營(yíng)養(yǎng)。重型顱腦損傷病人術(shù)后易合并上消化道出血，因此可把洛賽克藥片40mg溶于營(yíng)養(yǎng)劑中，預(yù)防上消化道出血。

1.3 營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估 急性顱腦損傷成人每日供應(yīng)總熱量在 8400kJ（2000kcal）左右，有高熱、感染、肌張力增高或癲癇發(fā)作等分解代謝增加的情況下，可酌情增加。每日補(bǔ)液量在 1500～2000ml之間，維持尿量在1000ml/d以上。定時(shí)測(cè)量體重，監(jiān)測(cè)氮平衡，了解血漿蛋白、血糖、電解質(zhì)等生化指標(biāo)，以便及時(shí)調(diào)整熱量和各種營(yíng)養(yǎng)成分。

1.4 胃腸道反應(yīng)的處理 重型顱腦損傷病人術(shù)后早期在胃管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，主要有腹瀉、腹脹、便秘及腸痙攣。本組有4例輕微腹脹，通過減慢輸注速度后癥狀減輕，1例因明顯腹脹而停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其余病人均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。故應(yīng)注意控制液體輸入的總量、速度和溫度。

2 結(jié)果

本組存活65例，隨訪時(shí)間半年至5年。根據(jù)日常生活能力（ADL）分級(jí)法。[3]Ⅰ級(jí)（完全恢復(fù)日常生活能力）20例，Ⅱ級(jí)（部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活）31例，Ⅲ級(jí)（需他人幫助，扶拐可行走）10例，死亡20例，死亡原因：術(shù)后腦干功能衰竭5例，肺部感染、呼吸功能衰竭11例，上消化道出血并發(fā)多臟器功能衰竭4例。

3 討論

顱腦損傷后機(jī)體處于高代謝[4]。高氧耗及體內(nèi)激素水平異常增高等應(yīng)激狀態(tài)，傷后不及時(shí)維持正常的營(yíng)養(yǎng)代謝，會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)在：①切口愈合緩慢，術(shù)后切口愈合是一個(gè)重要的過程，是酸性纖維細(xì)胞利用氨基酸原料，合成膠原蛋白。如果氨基酸原料供給不足，必將造成愈合延遲。②營(yíng)養(yǎng)不良病人的低蛋白血癥，導(dǎo)致膠體滲透壓下降，使有效循環(huán)血量相對(duì)不足，術(shù)后對(duì)失血耐受明顯下降，同時(shí)易形成腦水腫。③營(yíng)養(yǎng)不良的術(shù)后病人免疫應(yīng)答能力受損，感染性并發(fā)癥及器官功能障礙的發(fā)生率增高。④術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良由于呼吸肌的消耗萎縮，心臟功能下降，容易導(dǎo)致多器官功能障礙。因此傷后及時(shí)提供合理的營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于增進(jìn)機(jī)體抗損傷能力，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)是十分必要的。

[1]杭春華,史繼新.創(chuàng)傷性顱腦損傷后腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的變化[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2005.12(2):94-98.

[2]萬海濤.路紅社.營(yíng)養(yǎng)支持治療在神經(jīng)外科危重病人中的應(yīng)用體會(huì)[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2003.10(3):141-143.

[3]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:687-687.

[4]徐如祥,王偉民.現(xiàn)代顱腦損傷救治策略[M].長(zhǎng)春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社,1998:175-176.