鮑傳萍 黑龍江省雙城市中醫(yī)院（150100）

中醫(yī)辨證治療心力衰竭

鮑傳萍 黑龍江省雙城市中醫(yī)院（150100）

中醫(yī)藥療法；心力衰竭；心悸證

心力衰竭是指心輸出量不能適應(yīng)機(jī)體代謝需要的病理狀態(tài)，是臨床上常見(jiàn)的一類(lèi)危急重癥，用中醫(yī)藥治療有較好的療效，值得臨床借鑒。中醫(yī)無(wú)心力衰竭這個(gè)病名，就臨床表現(xiàn)來(lái)看，屬于心悸、怔忡、氣喘、咯血、水腫、虛損、虛脫、痰飲等范疇。其病損與心、脾、肺、腎有關(guān)，但以心為主。心主血脈，血液的運(yùn)行，有賴心陽(yáng)的推動(dòng)，若心陽(yáng)不振則血流不暢，久之則血液瘀阻；反之，血液瘀阻又可使心陽(yáng)更加郁遏，這樣反復(fù)的作用，形成惡性循環(huán)，使病情日益加重。

過(guò)去認(rèn)為心力衰竭時(shí)中醫(yī)治療效果不佳，只有靠西醫(yī)方法治療才能取得滿意效果。在臨床上我們用中醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療，取得了較單純西醫(yī)治療為優(yōu)的效果。病人反映單吃西藥，胃腸道等的副作用太多，而吃中藥卻覺(jué)得很舒服，也無(wú)藥物反應(yīng)。因而啟發(fā)自己今后對(duì)心力衰竭的病人應(yīng)該用中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行治療，以便能探索出一些治療經(jīng)驗(yàn)來(lái)。心力衰竭的臨床表現(xiàn)隨心力衰竭的程度而有所不同，歸納之不外心悸、胸悶、氣緊、呼吸困難、胸腹脹、右脅脹滿、尿少、浮腫、肝大、面蒼白或紫紺、唇質(zhì)紫、舌質(zhì)淡或瘀點(diǎn)或光紅無(wú)苔，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)，節(jié)律不整，結(jié)代等。

臨床上針對(duì)心衰出現(xiàn)的癥狀，從西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證的角度出發(fā)進(jìn)行治療，收到較好的效果，例如：①氣急者多由血瘀及氣虛引起，治療以活血化瘀藥，以改善瘀血，并加桂枝以通脈，郁金開(kāi)胸升氣，氣虛屬腎不納氣者，予都?xì)馔琛⒔饏T腎氣丸等。②心悸配以磁石、朱砂等鎮(zhèn)心潛陽(yáng)，對(duì)心陽(yáng)不足者加桂枝、甘草，心營(yíng)不足者加棗仁、麥冬，有期前收縮者用炙甘草湯加減。③胸痛甚者加瓜蔞、薤白，從中醫(yī)“不通則痛，通則不痛”的理論，可用破瘀通絡(luò)法，可加蒲黃、五靈脂、郁金等化瘀藥。④咯血：心臟病的咯血往往與血瘀有關(guān)，故亦以化瘀為主，而用田七則既能散瘀，亦能止血，效果會(huì)更滿意。⑤咳嗽：心力衰竭的咳嗽亦常與肺淤血有關(guān)，但常有感染因素，應(yīng)結(jié)合病人屬于哪一種心臟病及臨床表現(xiàn)、咳痰情況等分析之，予以宣肺理氣、祛瘀或佐以清熱解毒藥。兼有喘息者也輔以平喘藥。⑥心衰病人常伴乏力、頭昏、眼花等癥狀，多因久病體虛，但又不宜峻補(bǔ)，可用宣通心陽(yáng)、祛瘀活血等法治之，待病情好轉(zhuǎn)，再予補(bǔ)益方藥。⑦有些心衰病人兼有咽喉痛，關(guān)節(jié)痛等證候者，亦應(yīng)兼顧之。⑧水腫：心衰病人常出現(xiàn)程度不等的水腫，表現(xiàn)為內(nèi)臟淤血。中醫(yī)認(rèn)為水腫與肺、脾、腎三臟的氣化功能密切相關(guān)。肺氣主宣發(fā)肅降，能通調(diào)水道，使水液下輸膀胱；脾氣運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，能升清降濁，使津液上輸，水濕下行；腎氣溫化開(kāi)合，既能扶助脾陽(yáng)運(yùn)化水濕，又助膀胱氣化，使小便通利。如肺氣宣降，脾氣運(yùn)化或腎氣氣化的功能失調(diào)，導(dǎo)致水液在體內(nèi)停留而發(fā)生水腫。而心力衰竭均可引起三臟的瘀血，影響其功能，故水腫常是心力衰竭的一個(gè)主要表現(xiàn)。臨床上亦有此為主要證候，再結(jié)合心衰的一些其他表現(xiàn)而進(jìn)行辨證施治的，這樣就分為以下三種治法。

益氣養(yǎng)心溫陽(yáng)利水法：適用于氣虛陽(yáng)虛，心陽(yáng)衰微，脾腎陽(yáng)虛者，表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣喘、全身水腫，下肢尤甚，面色蒼白，舌質(zhì)淡，舌體胖嫩，少苔，脈沉細(xì)無(wú)力或結(jié)代，尿少等。常用藥有黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、澤瀉、桂枝、附子等，而對(duì)病情嚴(yán)重，氣虛明顯、虛脫等，黨參改紅參效果更好，可能與人參對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)之興奮作用及增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心率并能使血壓上升有關(guān)；在門(mén)診遇到的3例風(fēng)心病及2例肺心病患者，在Ⅱ度以上心衰時(shí)，用紅參配以溫陽(yáng)利水等藥，均收到較好效果。1例肺心病并發(fā)肺性腦病，已神志蒙眬，用2次紅參后神志轉(zhuǎn)清。由于藥源較緊，價(jià)亦昂貴，故當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后，就以黨參代之，在大量服用黨參后，也有一定效果。

對(duì)合并有胸水或水腫重、咳痰清稀而多者，加用葶藶大棗湯，收到一定的效果。有的同志認(rèn)為此藥太峻猛，我們?cè)陂T(mén)診使用于3例心衰水腫患者效果較好，未見(jiàn)副作用。從其作用來(lái)看在于瀉肺利水，化痰平喘，而在心臟病時(shí)往往有瘀血，支氣管分泌物亦常增多，故從其機(jī)制來(lái)看亦頗適應(yīng)。心性水腫患者在心衰進(jìn)展中用一般溫陽(yáng)利水、宣肺平喘之法，效果常不滿意，有的主張?jiān)倥湟圆窈?、大黃以理氣祛瘀，則能奏效。

脾虛明顯，食欲差，腹脹便溏者可減去生地，加陳皮、薏苡仁、干姜、淮山藥；腎虛明顯，有腰酸耳鳴，桂枝改肉桂，用六味地黃丸加減，肝大右脅脹痛者加丹參、郁金。

臨床上較嚴(yán)重的心衰水腫病人，一般均為陰陽(yáng)兩虛或氣虛陽(yáng)虛偏重，表現(xiàn)為心陽(yáng)不振，脾腎陽(yáng)虛，可重用黨參、黃芪、茯苓皮等，桂枝、附子用2～3錢(qián)，至水腫消退再減量維持。西醫(yī)對(duì)心衰治療除利尿外，往往加用強(qiáng)心藥，而中藥之人參、附子均有強(qiáng)心作用。附子經(jīng)研究已證實(shí)其強(qiáng)心作用是與一般強(qiáng)心甙不同的另一種強(qiáng)心成分，故按此方使用，不僅有溫陽(yáng)利水作用，亦有強(qiáng)心作用。

滋陰利水法：在氣陰兩虛而陰虛為主者用本法，表現(xiàn)為顏面、下肢浮腫，小便短少，心悸，失眠，口干咽燥，舌紅無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。本法常用方藥有生地、麥冬、黨參、白芍、玉竹、澤瀉、茯苓皮、桂枝。心衰偏陰虛者，一般水腫較輕，治療時(shí)則重養(yǎng)陰，而桂枝為助陽(yáng)藥，能溫通經(jīng)脈，用以化陰邪而利水氣，功效全在此味藥，不要怕其溫燥，用量一般8分～1錢(qián)即可。

理肺行水法：用于心陽(yáng)不足，肺失肅降，水泛為痰，上凌心肺，全身浮腫，尿少，心悸，胸悶，氣喘不能臥，咳痰清稀，唇甲紫紺，舌質(zhì)淡或紫，苔白或膩，脈細(xì)無(wú)力或結(jié)代者。采用溫陽(yáng)利水，宣肺化痰，止咳定喘，健脾化痰，瀉肺逐痰、補(bǔ)腎納氣等法，常用方藥如桂枝、附子、桑白皮、茯苓皮、陳皮、法夏、紫菀、黨參、葶藶子等，有口唇青紫、舌紫者，加丹參、桃紅、紅花等。

此項(xiàng)治法主要見(jiàn)于肺心病心衰水腫者?；颊呒鏆獯?、咳嗽、痰多等肺經(jīng)癥狀?！胺文芡ㄕ{(diào)水道”，肺氣不降，則水道不利，故需理肺氣，使之肅降。如果只顧強(qiáng)心利尿，就不易取得治療效果。另外，如果合并有肺部感染，患者發(fā)熱、痰黃稠、苔黃厚、脈數(shù)等，則應(yīng)加清熱解毒之品，如蒲公英、地丁、魚(yú)腥草、金銀花等。

總之，通過(guò)對(duì)心衰病人的治療，認(rèn)識(shí)到中醫(yī)對(duì)心衰治療有一定的效果。辨證施治，兼顧到各方面，攻補(bǔ)兼施，病人樂(lè)于接受，更可以中西醫(yī)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，危重病人亦可先注射藥物，好轉(zhuǎn)后再改口服。

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