宋 健 董正華 史傳道 崔曉萍 趙 嫻 第五永長 陜西中醫(yī)學院（712046）

案例式教學法在《中醫(yī)內(nèi)科學》教學中的運用

宋 健 董正華 史傳道 崔曉萍 趙 嫻 第五永長 陜西中醫(yī)學院（712046）

案例教學是一種互動式的教學方法，目前已廣泛應用在經(jīng)濟學、金融學、法律學等各類學科中。《中醫(yī)內(nèi)科學》屬于中醫(yī)學主干學科之一，但在教學過程中如何培養(yǎng)學生的臨床辨治思維、加強《中醫(yī)內(nèi)科學》理論對于臨床實踐的指導作用，鍛煉臨床應診能力，提高教學-學習效果，是我們一直在探討的問題。為此我們對于《中醫(yī)內(nèi)科學》教學進行了新的嘗試與探索，在教學實踐中引入了案例式教學法，提高了教學質(zhì)量。

案例式；教學改革；中醫(yī)內(nèi)科學；中醫(yī)教育學

案例教學是一種互動式的教學方法，上世紀80年代末，病案式教學法開始被介紹到中國，目前已廣泛應用在經(jīng)濟學、金融學、法律學等各類學科中，案例教學法不僅是教學方法的改進，而且是教育觀念的變革，特別是在醫(yī)學課程的教學中，使理論與實踐密切相結(jié)合，提高了教學質(zhì)量[1-2]。

《中醫(yī)內(nèi)科學》屬于中醫(yī)學主干學科之一，如何使學生將所學的理論知識應用于臨床，建立良好的辨證思維方法，解決教學中存在的理論與臨床銜接不緊密，學生臨證辨治能力薄弱的弊端是我們教學中的重點和難點[3]，而且《中醫(yī)內(nèi)科學》在本科生考研科目中醫(yī)綜合，以及國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中占有重要的分值，為了夯實扎實的理論功基，提高學生臨床診治能力，我們在中醫(yī)內(nèi)科學教學實踐中嘗試引入案例式教學法。主要從以下七個方面來進行，供大家參考討論。

1 在中醫(yī)內(nèi)科學教學中融入名老中醫(yī)經(jīng)驗介紹

中醫(yī)內(nèi)科學是在中醫(yī)基礎理論指導下對疾病的認識，主要是研究疾病的病因病機和辨證論治。目前中醫(yī)院校本科生《中醫(yī)內(nèi)科學》教材中講授40多個常見病種，理論授課約160學時左右，見習約40學時，按照大綱要求要講授每個病的概念、源流、病因病機、診斷和鑒別診斷、辨證要點、分型論治等。其中，對疾病的病因病機和證候分型部分內(nèi)容在中醫(yī)基礎理論和中醫(yī)診斷學課程中已有所講述，并且很多內(nèi)容在不同病種之間有重復現(xiàn)象。如果每次授課都走這個程序，勢必會陷入枯燥無味的境地，學生也容易產(chǎn)生“疲勞”，影響學習效果。因此，對重復內(nèi)容略講而過，而期間穿插講授部分名醫(yī)名家的經(jīng)驗精華，無疑可以大大提高學生的學習興趣[4]。我們在教學中融入名老中醫(yī)經(jīng)驗、實踐病案介紹，例如，在治療脾胃病方面可以聯(lián)系李守朝、沈舒文教授的臨床實踐病案，腦病方面可以聯(lián)系國醫(yī)大師張學文、陶根魚、李軍教授的臨床實踐病案，腎病方面可以聯(lián)系杜雨茂、張振忠教授的臨床實踐病案，等等。

2 紙上談病 課堂結(jié)合經(jīng)典臨床案例教學 培養(yǎng)學生臨床思維

在《中醫(yī)內(nèi)科學》教學中引入案例式教學法更貼近臨床，可以培養(yǎng)學生臨床辨證的能力。目前我們在教學中設有病案討論課，與以往教學法不同的是，以病例為中心的教學法是以學生通過討論進行自我學習為中心，教師作為指導者起輔助作用[3]。利用一些經(jīng)典病案或者名老中醫(yī)病案模擬臨床現(xiàn)實，把完整的病案分解為一些彼此相關的問題，學生根據(jù)出現(xiàn)的問題進行分析、推理，通過自我學習（查閱資料）、討論后作出進一步處理的方案直至問題得以解決；或者把完整案例交給學生，把同學分為小組，讓同學們課后分析討論，通過分組討論，由專人撰寫案例分析報告，然后各組在課堂上發(fā)表意見，進行辯論與交流，最后由主講教師總結(jié)分析，學生再根據(jù)正確答案寫出個人感受。通過分析的過程，學生可以將所學理論用于實踐，為臨床應用打下基礎。通過組織討論案例，訓練學生獲取信息能力、口頭表述、綜合辨析能力等，有利于學生綜合實踐能力的提高[5]。

3 談古論今 結(jié)合中醫(yī)醫(yī)籍或者原著選讀講解病案

中醫(yī)內(nèi)科學的形成和發(fā)展歷史悠久，源遠流長，在不斷總結(jié)疾病的治療方法、治療效果和探討發(fā)病機理的長期實踐中積累了豐富的經(jīng)驗和理論，在不同歷史時期崛起了不同學說，如金元四大家等。欲求前人之經(jīng)驗心得，醫(yī)案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍，醫(yī)案是不可多得的教科書，真實而完整地記錄了醫(yī)療的全過程，最直接地反映了醫(yī)生的臨床思維[5-6]。我們在教學過程中結(jié)合臨床實踐及現(xiàn)代研究進展講解中醫(yī)內(nèi)科學名醫(yī)名家病案，如《臨證指南醫(yī)案》、《蒲輔周醫(yī)案》、《丁甘仁醫(yī)案》等，不僅可以拓寬學生的視野，同時也使傳統(tǒng)理論與臨床實踐有機地結(jié)合起來，更能激發(fā)學生深入研究學習和探索中醫(yī)理論的信念。我校已開設有《中醫(yī)病案選讀》的選修課程，能否在已有經(jīng)驗的基礎上，嘗試將其補充完善，建設成為完整的《中醫(yī)內(nèi)科學》教學參考資料，我們還在積極的努力。

4 帶病人進入課堂 降低見習成本 提高學生見習的效果

目前我們在《中醫(yī)內(nèi)科學》教學中設有帶病人進入課堂的病案實踐課教學環(huán)節(jié)，每一位病人大約為1h的時間，把同學分為小組，每組8～10人，和病人面對面，模擬醫(yī)院門診實踐，每位同學針對病人寫出完整的門診病歷，包括從主訴到現(xiàn)病史以及查體、診斷、處方用藥及醫(yī)囑，最后由主講教師總結(jié)分析，學生再根據(jù)正確答案寫出個人感受。通過分析的過程，學生可以將所學理論用于實踐，這樣的做法大大降低學生去醫(yī)院見習的花費開銷，更重要的是提高了見習的效果，通過大家對于典型病人的實際處理，使同學們基本掌握了這一類病臨床處理的原則和方法。

5 西醫(yī)診斷與中醫(yī)治療結(jié)合 提高學生綜合診治能力

在分組討論病案以及帶病人進入課堂的實際訓練過程，對于病人的診斷和處理中，我們要求學生必須掌握中西醫(yī)相關知識。在診斷時要有中醫(yī)的診斷，包括辨病和辨證，同時還要西醫(yī)的診斷；在處方用藥時，必須有方劑名稱，包括中藥用量和煎服的方法。總之，西醫(yī)診斷與中醫(yī)治療結(jié)合，提高學生綜合診治能力。例如脅痛病人，如果是由于病毒性肝炎所引起的，則必須參照實驗室相關檢查，診斷清楚病源學分類以及病情分期。

6 使用影像資料結(jié)合多媒體進行病案教學 提高學習質(zhì)量

在醫(yī)院臨床工作中利用數(shù)碼相機或者DV拍照下典型病例的影像資料，例如鼓脹病人，腹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露；黃疸病人，身目小便色黃；水腫病人，以頭面、四肢、眼瞼甚至全身浮腫為其特點；以及典型的舌苔等。帶到課堂借用多媒體展示給同學，進行病案教學，教師模擬病人，同學針對于這些體征、癥狀詢問主訴、回顧現(xiàn)病史，結(jié)合必要的實驗室檢查進行診斷及處理，并寫出完整的門診病歷，以提高學習質(zhì)量。經(jīng)過長期的積累建立數(shù)據(jù)庫，我們積極通過計算機教研室的技術支持，努力嘗試建立網(wǎng)絡教學資源的共享使用，以及遠程教育教學。

7 課堂教學與師承臨床見習相結(jié)合 提高學生臨床應診能力

按照國家以及我校中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)模式改革工作的要求，對于中醫(yī)學本科專業(yè)的人才培養(yǎng)方案進行了補充，我們積極聯(lián)系協(xié)調(diào)臨床實習點，將《中醫(yī)內(nèi)科學》的課堂教學與師承臨床見習相結(jié)合，以我校一附院“名老中醫(yī)工作室”、二附院“名老中醫(yī)工作室”、國醫(yī)堂、離退處金秋專家門診部等多處座診的60余位專家教授聘為師承導師，與學生結(jié)成一對一的指導關系，學生利用課余時間，跟師學習、隨師應診。通過臨床學習，努力把學生掌握的辨證論治方法、四診基本技能和中藥、方劑基礎知識綜合運用，解決臨床實際問題，使概念具體化，知識系統(tǒng)化，并適當將新經(jīng)驗、新技術和新成果融入教學中[7]。

案例教學法是指以案例作為教學材料，結(jié)合教學主題，通過討論、問答等師生互動的教學過程，能夠極大限度地調(diào)動學生的潛能，同時提高學生分析問題和解決實際問題的能力，中醫(yī)學是一個實踐性很強的專業(yè)，它源于臨床也回歸于臨床。這就要求中醫(yī)教育培養(yǎng)出來的人才應具有較強的臨床實踐能力。然而，隨著中醫(yī)教育的學

院化、擴大化，學生深入臨床解決實際問題的機會逐漸減少。案例教學法具有較強的能動性，激發(fā)學生的學習興趣，在興趣中獲得知識，同時理論與實踐緊密結(jié)合，從而印象深刻。講課過程形象、生動、活潑，在模擬實踐的環(huán)境里而培養(yǎng)了學生的動手能力和創(chuàng)新能力，注重對于知識的運用及解決實際問題的能力[8-9]。同時在《中醫(yī)內(nèi)科學》教學中引入案例式教學法存在以下的缺點和不足：①對于任課教師要求更高，需要教師投入更多的時間和精力[10]；②教學資源的相對缺乏，制約了案例式教學法的廣泛開展；③同學對于傳統(tǒng)教學方式的依賴性較強；④加重學習負擔，復習時間不足；⑤諸多環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)配合，制約了案例式教學法的長久開展[11]。

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