苑士軍 黑龍江省綏化市北林區(qū)秦家鎮(zhèn)衛(wèi)生院（152021）

小腸穿孔的診斷與治療體會(huì)

苑士軍 黑龍江省綏化市北林區(qū)秦家鎮(zhèn)衛(wèi)生院（152021）

小腸穿孔；診斷；綜合療法；中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)

小腸穿孔在腹部損傷中是較為常見(jiàn)的多發(fā)病，一旦確診，治療并不復(fù)雜，但如不能早期診斷、早期處理，將會(huì)造成嚴(yán)重的后果，甚至死亡。

1 病因

小腸穿孔可以按原因分為創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性?xún)纱箢?lèi)，也可按是否有腹壁穿透分為開(kāi)放性和閉合性?xún)纱箢?lèi)。創(chuàng)傷類(lèi)占大多數(shù)。隨著工業(yè)化進(jìn)程有逐年上升的趨勢(shì)，由于有明顯的創(chuàng)傷史，大多數(shù)診斷并不困難，但是對(duì)于復(fù)合傷特別是如顱腦創(chuàng)傷、休克患者由于病史問(wèn)不出，合并疾病成為主要矛盾，如果醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，非常容易造成誤診。非創(chuàng)傷性類(lèi)原因較多，常見(jiàn)的有：傷寒、結(jié)核、Crhon's病、潰瘍性結(jié)腸炎、腫瘤（良、惡性）、過(guò)敏性紫癜、急性出血性腸炎、放療、腸道異物、先天性腸道畸形（主要發(fā)生在嬰兒）、腸梗阻（如腸套疊等）、自發(fā)性非特異性腸穿孔等。由于這些基礎(chǔ)病臨床表現(xiàn)可能并不典型，加之一般都是急診因?yàn)楦鼓ぱ资中g(shù)，所以術(shù)前對(duì)基礎(chǔ)病的確診率非常低。但是術(shù)后，特別是病理檢查回報(bào)后，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。詳細(xì)的病史和認(rèn)真查體仍然是減少誤診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。

2 早期診斷

在開(kāi)放性腹部損傷時(shí)，臨床醫(yī)師自然會(huì)想到有無(wú)腸損傷的可能，有些病例可以直接看到腸管溢出傷口。因此，易于早期作出腸損傷的診斷，而對(duì)于閉合性腸損傷的診斷在部分早期患者有時(shí)卻比較困難。如腸破裂口小，由于腸痙攣、黏膜外翻、腸內(nèi)容物或大網(wǎng)膜堵塞裂口，則缺乏典型的腹膜炎體征。診斷要根據(jù)腹部外傷史，仔細(xì)分析傷情，包括外力作用方式及受力的部位，結(jié)合臨床表現(xiàn)和腹部體征確定有無(wú)腹腔臟器損傷。如診斷有困難，可通過(guò)X線、超聲檢查及腹腔穿刺等以協(xié)助診斷。X線片示膈下游離氣體雖有確診價(jià)值，如為陰性亦不能完全排除。如條件允許可行消化道碘油造影，觀察有無(wú)造影劑外溢，以明確診斷。對(duì)臨床高度懷疑、腹穿陰性者，可行腹腔灌洗，診斷率更高[2]。

3 漏診原因分析

①閉合性小腸損傷常被復(fù)合傷所掩蓋。②因手術(shù)探查不仔細(xì)，造成遺漏。閉合性腹部外傷往往存在多個(gè)臟器損傷或一個(gè)臟器多處損傷，探查手術(shù)時(shí)，僅滿足于發(fā)現(xiàn)主要臟器的損傷，而忽略對(duì)小腸的全面探查。③閉合性小腸損傷的癥狀和體征較輕，進(jìn)展較慢或因癥狀隱匿而漏診，有時(shí)因小腸破裂口較小，裂口被外翻的黏膜、凝血塊、腸內(nèi)容物或大網(wǎng)膜暫時(shí)堵塞，傷后小腸蠕動(dòng)暫時(shí)被抑制，斷離殘端環(huán)狀肌痙攣性收縮，均可暫時(shí)阻止腸內(nèi)容物外溢，臨床癥狀及體征暫時(shí)隱匿，從而增加了診斷的難度，造成漏診、誤診[3]。

為了盡量做到早期診斷，防止漏診，我們必須做到：①詳細(xì)詢(xún)問(wèn)受傷經(jīng)過(guò)，如受傷部位，外力的大小、方向、傷后患者的反應(yīng)等，全面仔細(xì)的檢查。如腹部壓痛的部位、范圍，肝濁音界的變化，移濁情況，腸鳴音的改變等，一時(shí)不能明確診斷的應(yīng)反復(fù)檢查，了解上述體征的動(dòng)態(tài)變化。必要時(shí)可行腹腔灌洗，對(duì)早期診斷幫助很大。②手術(shù)探查應(yīng)全面徹底，不能以發(fā)現(xiàn)肝脾損傷而滿足，應(yīng)由屈氏韌帶向回盲部或相反方向依序仔細(xì)檢查。如發(fā)現(xiàn)腸系膜損傷范圍直徑在5cm以上或腸管缺血或挫傷范圍超過(guò)腸周徑，腸壁漿肌層血腫嚴(yán)重者，均應(yīng)用熱鹽水濕敷數(shù)分鐘，以觀察其是否失活，如不能存活，應(yīng)將該段腸管切除[4]。

4 治療

外傷性小腸穿孔一經(jīng)診斷或高度懷疑應(yīng)立即手術(shù)探查，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。其預(yù)后取決于早期診斷及合理處置。術(shù)中探查應(yīng)依序、全面。手術(shù)應(yīng)簡(jiǎn)單有效。小腸腸壁血供豐富，有漿膜覆蓋，愈合能力強(qiáng)，行單純修補(bǔ)即可。對(duì)各段腸道的損傷視具體情況選用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。對(duì)腹腔感染的處理，術(shù)中全部用大量生理鹽水沖洗腹腔，灌入甲硝唑液250～500ml，放置有效的引流，夏穗生認(rèn)為引流得當(dāng)，有助于術(shù)后恢復(fù)，引流不當(dāng)或未引流者，可能引起嚴(yán)重后果。術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，保證引流通暢、徹底。

小腸穿孔的治療一般并不困難，但是仍要注意以下問(wèn)題：①創(chuàng)傷性穿孔患者注意對(duì)其它合并癥的處理。基礎(chǔ)醫(yī)院或者注意了其它合并癥的處理，忽視了小腸穿孔的處理；或者注意了小腸穿孔的處理，忽視了其它合并癥的處理等情況，文獻(xiàn)常有報(bào)道。②警惕多發(fā)穿孔。③重視對(duì)基礎(chǔ)病的及時(shí)診斷與治療。非創(chuàng)傷性腸穿孔患者多數(shù)有明顯的基礎(chǔ)疾病，有時(shí)憑肉眼觀察

可能腸道病變不明顯，但是術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)特殊病變，因此不要輕易下非特異性腸穿孔的診斷。

[1] 黃志強(qiáng).腹部創(chuàng)傷的臨床救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,1998,8(14):195.

[2] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1015.

[3] 鄒榮莉,鄭耐真,秦明惠.B超診斷小腸穿孔破裂的體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志, 1995,24(11):694.

[4] 趙濱,李欣.兒童腸及腸系膜鈍性損傷的CT診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐,2003,18 (12):865-867.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.162

1672-2779（2010）-09-0176-02

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