柏紅雨 趙秀英 黑龍江省大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)腦血管醫(yī)院（163001）叢淑珍 黑龍江省大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)五官醫(yī)院（163416） 王宇波 黑龍江省大慶市愛心醫(yī)院（163311）

高血壓病的現(xiàn)代治療進(jìn)展

柏紅雨 趙秀英 黑龍江省大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)腦血管醫(yī)院（163001）叢淑珍 黑龍江省大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)五官醫(yī)院（163416） 王宇波 黑龍江省大慶市愛心醫(yī)院（163311）

高血壓??；非藥物療法；藥物療法；綜述

當(dāng)前高血壓的治療目標(biāo)不僅是控制過(guò)高的血壓，而且要降低死亡率、防治并發(fā)癥和改善患者生活質(zhì)量。輕型高血壓應(yīng)先進(jìn)行非藥物治療4～6周，療效不滿意再加藥物。

1 非藥物治療

“有病吃藥”成了患者的口頭禪，非藥物治療確實(shí)被部分醫(yī)師忽略

1.1 超體重的高血壓患者減肥可以降低血壓 體重指數(shù)（BMI）＞25～27 kg/m2時(shí)為病態(tài)肥胖（正常人＜24 kg/m2）。Ferrannini等研究肥胖時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)人體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的35%時(shí)，組織對(duì)胰島素的敏感性下降30%～40%，可導(dǎo)致胰島素血癥，引起高血壓。Stevrens等（1993）指出“減輕體重可預(yù)防高血壓”。川村等（1994）報(bào)道“肥胖高血壓婦女短時(shí)間（2周）內(nèi)在常規(guī)鈉鉀攝入情況下，限制熱量（1882.8 kJ/d）者隨體重下降血壓明顯下降”。

1.2 限制食鹽有利于降壓 鹽敏感性高血壓者有鈉代謝缺陷，鹽負(fù)荷后血壓明顯上升。日本盛岡地區(qū)142例正常血壓者，平均每天尿鈉排出量男（235±129）mmol/L，女（203±120）mmol/L，均超出厚生省推薦的標(biāo)準(zhǔn)攝入量170 mmol/d。而尿鈉排出量低于推薦標(biāo)準(zhǔn)量（50～100 mmol/d）。我國(guó)膳食中鉀鹽供給僅32.5 mEq/d，增加鉀鹽的攝入，對(duì)一些高血壓患者有中等程度降壓作用?？赡芗訌?qiáng)了限制食鹽的抗高血壓作用，并促進(jìn)了利鈉作用。

1.3 松弛緊張狀態(tài)有利于降壓 部分高血壓是由于交感神經(jīng)過(guò)度興奮引起的。民間用的氣功療法、散步療法都屬于自我放松活動(dòng)。不少輕度高血壓患者到空氣新鮮、環(huán)境優(yōu)美的療養(yǎng)地住上一段時(shí)間后，未曾服藥血壓就恢復(fù)正常。我們也見到一些高血壓患者過(guò)于緊張，一旦住院給予心理安慰，血壓則見下降。國(guó)外如日本1993年報(bào)道應(yīng)用生物反饋療法，通過(guò)呼吸法，默想緩解緊張狀態(tài)，從而達(dá)到降壓目的。

1.4 高魚蛋白飲食可減少高血壓的發(fā)生 愛斯基摩人很少患心血管疾?。ê哐獕海?。我國(guó)舟山群島地區(qū)漁民抽煙喝酒不比其他內(nèi)陸地區(qū)少，但高血壓發(fā)病率卻低于全國(guó)平均發(fā)病率。流行病學(xué)調(diào)查表明，這與他們高魚蛋白飲食有關(guān)。魚蛋白中含大量蛋氨酸和?；撬?，魚油含大量不飽和脂肪酸，對(duì)防治心血管疾病起重要作用。同時(shí)，高蛋白有利于排鈉利尿，降低血壓。

2 藥物治療

20世紀(jì)90年代藥物治療要求個(gè)體化，即根據(jù)每位患者血壓水平、靶器官受損程度、過(guò)去藥物治療的反應(yīng)制訂一個(gè)具體方案。

2.1 理想的抗高血壓治療應(yīng)滿足以下條件 ①有效控制大部分高血壓患者的血壓。②維持主要器官的血供及靶器官功能，單用該藥有效。③不良反應(yīng)小，患者能耐受。④服藥方便（每只1次）。⑤容易調(diào)節(jié)劑量。⑥價(jià)格不貴，能承受。

2.2 降壓的理想血壓水平 雖有爭(zhēng)議，但一般以17.3/10.6 kPa為妥。Hansson等證明，高血壓出現(xiàn)并發(fā)癥如冠心病、腦梗死時(shí)其死亡危險(xiǎn)性與舒張壓水平之間呈“J”型相關(guān)，即曲線最低點(diǎn)DBP以11.3 kPa左右為理想血壓水平，低于或高于此水平死亡率均會(huì)增高。

2.3 選藥注意效益與危險(xiǎn)性之比 效益指：①大量科學(xué)證據(jù)證明該藥有效；②權(quán)威文獻(xiàn)（雜志）公布承認(rèn)；③權(quán)威機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)上市（如美國(guó)FDA）。危險(xiǎn)性指：①不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、發(fā)生率；②安全性：長(zhǎng)期服用治療的順從性。

2.4 降壓的同時(shí)注意血壓穩(wěn)定性 血壓波動(dòng)性（BPV）與血壓水平的調(diào)控機(jī)制不盡相同，一些藥物對(duì)血壓水平BPV的作用是分離的，如肼苯噠嗪可降低血壓，但使BPV增大。降壓中注意保持血壓穩(wěn)定性，應(yīng)該:①選用既能穩(wěn)定BPV又能降低血壓的藥物；②選用長(zhǎng)效降壓藥，避免短效作用藥人為造成BPV。

2.5 降壓的同時(shí)注意控制心率 美國(guó)Framingham地區(qū)一項(xiàng)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病患者的心血管病病死率隨心率增加而明顯增高。

2.6 恢復(fù)利尿作為第一線降壓藥 9年前美國(guó)心臟病學(xué)家Kaplan和Laragh合著的《高血壓病中的腎臟》一書提出雙氫克尿塞不能減少后期心肌梗死發(fā)生率，可能有心臟毒性、脂代謝紊亂等，提出該藥不應(yīng)當(dāng)作為第一線降壓藥。Moser M對(duì)此評(píng)論道，醫(yī)學(xué)與其他科學(xué)領(lǐng)域一樣，推論與謬論可以多次重復(fù)、廣為宣傳，以致一些臆想被人們接受認(rèn)為是事實(shí)。分析資料證明，利尿劑與β受體阻滯劑可作為第一線治療高血壓藥物。WHO/ISH第一藥物選用的順序?yàn)椋孩倮騽?。②β受體阻滯劑。③ACEI。④鈣拮抗劑與α1受體阻滯劑。雙氫克尿噻適用于輕、中度高血壓、老年人、單純收縮期高血壓、肥胖和伴心衰的高血壓患者。劑量要小，通常每次12.5 mg，每日1～2次；適當(dāng)補(bǔ)鉀每日1～3 g。糖尿病患者、高尿酸血癥和（或）腎衰竭血肌酐＞2 900 μmol/L者禁用。高血壓急癥可用速尿。

2.7 藥物治療中注意提高胰島素敏感性 我們知道，低熱量飲食、降低體重可以改善胰島索敏感性。各種降壓藥物對(duì)胰島素敏感性的影響不盡相同，ACEI公認(rèn)能改善胰島素敏感性，α1阻滯劑有文獻(xiàn)報(bào)道可改善，有的認(rèn)為哌唑嗪能刺激胰腺β細(xì)胞上的α腎上腺素受體而控制胰島素的分泌，鈣拮抗劑只有尼卡地平有改善作用。一般認(rèn)為噻嗪類利尿劑和β阻滯劑降低胰島素敏感性。

2.8 重視防治高血壓心臟病 高血壓性心臟病的定義為，由ECG、X線胸片或UCG證實(shí)的伴隨高血壓的左心室肥大（LVH）。LVH的后果是心衰和心血管事件發(fā)生率增高，是高血壓患者死亡的主要原因之一。LVH是由于機(jī)械負(fù)荷調(diào)控的心肌細(xì)胞肥大和受血管緊張素Ⅱ和醛固酮調(diào)控的細(xì)胞質(zhì)增生的結(jié)果。

[1] 趙鑫,曲毅,方宇.高齡老年高血壓的臨床研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展, 2009,30(1):50-53.

[2] 謝和輝.國(guó)際高血壓治療新藥研究現(xiàn)狀和展望[J].世界臨床藥物,2003,24 (5):156.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.157

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