鐘華陽(yáng) 河南省駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（463000）

小腦梗死誤診及漏診分析

鐘華陽(yáng) 河南省駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（463000）

目的 分析小腦梗死臨床特點(diǎn)及誤診、漏診原因，以提高確診率，指導(dǎo)臨床。方法 回顧性分析2005年1月至2008年6月收治的18例小腦梗死誤診、漏診病例臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)分析首診誤漏診原因。結(jié)果 患者發(fā)病24h至5d，全部病例頭顱MRI成像檢查確診為小腦梗死。結(jié)論 對(duì)疑似小腦梗死患者進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)體格檢查，早期及時(shí)頭顱MRI檢查，可減少誤診、漏診。

腦梗死；小腦；誤診；漏診

大量調(diào)查研究顯示腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，腦卒中是成年人第一位致殘?jiān)?，其中缺血性腦血管病超過(guò)75%。據(jù)報(bào)道，小腦梗死約占急性腦梗死的1.5%～2%[1]。小腦在解剖位置上與腦干相鄰，處在后顱窩，其結(jié)構(gòu)較特殊：容積小，代償空間小，嚴(yán)重小腦梗死時(shí)腦水腫壓迫腦干而致腦干受損，壓迫第四腦室致梗阻性腦積水，形成腦疝。其致殘率、死亡率非常高，據(jù)Richard統(tǒng)計(jì)，小腦梗死的病死率高達(dá)50%～80%，CT和MRI臨床應(yīng)用后由于輕型檢出率增高，重型者及時(shí)手術(shù)等處理，使病死率降至23%～25%，但比其他部位梗死病死率要高。輕型和中型及時(shí)治療預(yù)后良好，重型預(yù)后差，病死率高達(dá)50%。對(duì)于神經(jīng)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，如何判定小腦卒中的嚴(yán)重程度、有否手術(shù)指征及何時(shí)為手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)等顯得尤其重要。小腦梗死，臨床癥狀無(wú)特異性，誤診、漏診率非常高?，F(xiàn)對(duì)我院2005年1月至2008年6月收治的18例小腦梗死病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者18例，男11例，女 7例；年齡39～83歲，平均59.8歲。既往有高血壓病13例（72%）、糖尿病6例（33%）、高脂血癥6例（33%）、心臟病5例（28%）、顱腦外傷史1例（5%），11例男性患者中有8例有不同程度抽煙、飲酒史（44%）。

1.2 臨床表現(xiàn) 18例患者中急性起病13例，亞急性起病5例。首發(fā)癥狀為眩暈或頭暈并有不同程度惡心、嘔吐者15例；頭暈伴步態(tài)不穩(wěn)者9例；不同程度頭痛、耳鳴、聽力減退者3例；頭暈伴水平性眼震者3例；頭暈伴言語(yǔ)不利者1例。

1.3 誤診、漏診情況 本組18例患者收住院前16例行頭顱CT檢查未顯示明確顱內(nèi)病灶，1例頭顱CT檢查提示腔隙性腦梗死，1例未行頭顱CT檢查（患者拒絕檢查）。首診：10例椎基底動(dòng)脈供血不足，3例梅尼埃病，3例血管性頭痛，1例前庭神經(jīng)元炎，1例腔隙性腦梗死。

1.4 確診經(jīng)過(guò) 18例患者住院后在24h至5d內(nèi)均行頭顱MRI檢查確診為小腦梗死。病灶位于一側(cè)小腦半球者10例，病灶累及雙側(cè)小腦半球者6例，2例患者入院2天后病情加重，出現(xiàn)意識(shí)障礙，頭顱MRI示大面積小腦梗死合并腦干梗死、側(cè)腦室擴(kuò)大、第四腦室受壓、梗阻性腦積水。

2 結(jié)果

16例患者經(jīng)內(nèi)科保守治療，分別給予抗血小板聚集、降纖、活血化瘀改善循環(huán)，保護(hù)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，合并腦水腫者給予脫水降顱壓，均臨床痊愈出院。1例意識(shí)障礙加重、重癥梗阻性腦積水患者及時(shí)轉(zhuǎn)外科行枕下開顱減壓術(shù)等積極有效治療，1個(gè)月后出院，遺留輕度頭暈，不影響工作、生活。1例高齡、腦積水并腦疝形成，家屬不同意外科搶救，最后死亡。

3 討論

3.1 發(fā)病率與誤診概況 小腦梗死臨床癥狀復(fù)雜，且多不典型、缺乏特異性，在CT及MRI應(yīng)用于臨床前，只能依靠臨床，診斷困難，甚至于只能依靠尸檢證實(shí)[2]，CT、MRI等影像學(xué)的發(fā)展使其確診率明顯提高。國(guó)內(nèi)報(bào)道小腦梗死占同期腦梗死的3.3%～8.2%[3]，國(guó)外報(bào)道小腦梗死占腦梗死的15%。小腦發(fā)病率較低，臨床無(wú)特異性，故極易誤診、漏診，臨床上小腦梗死缺乏特異性，可無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，易誤診為椎基底動(dòng)脈供血不足、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等。雖小腦梗死發(fā)病率低，但小腦梗死的臨床表現(xiàn)因梗死部位、范圍、腦室有無(wú)梗阻、有無(wú)合并其他部位腦梗死以及側(cè)枝循環(huán)代償不同而異，或癥狀、體征不明顯，導(dǎo)致誤診率較高，有報(bào)道院前誤診率達(dá)47.3%[4]，另有文獻(xiàn)報(bào)道誤診率高達(dá)50%以上。

3.2 梗死類型與預(yù)后 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小腦梗死起因于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的梗死，單純的小腦梗死不過(guò)半數(shù)，多合并腦干、丘腦、枕葉等部位的梗死。GiaLanella的一次調(diào)查發(fā)現(xiàn)單純的小腦梗死要比合并有其他部位梗死的患者預(yù)后好很多，真正影響患者預(yù)后的往往是小腦以外部位合并的梗死。有研究證實(shí)后循環(huán)梗死的預(yù)后與病變部位、病變血管、病變區(qū)域多少、是否能及早進(jìn)行溶栓或血管內(nèi)支架治療有關(guān)[5]。

3.3 誤診原因分析

3.3.1 臨床表現(xiàn)不典型 小腦是皮層下一個(gè)重要的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中樞，它并不直接發(fā)出運(yùn)動(dòng)，因此小腦病變不致造成肢體癱瘓等臨床特異性癥狀體征。小腦梗死臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，眩暈、共濟(jì)失調(diào)是其主要臨床癥狀，其中眩暈最常見，可為首發(fā)癥狀，早期易被誤診為椎基底動(dòng)脈供血不足等。張微微教授在腦血管病理論與實(shí)踐2006一書中報(bào)道，神經(jīng)內(nèi)科門診診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足的患者，經(jīng)MRI證實(shí)為腦干或小腦梗死的比例高達(dá)30%～40%。

3.3.2 易考慮為與年齡相關(guān)的疾病 中老年患者常存在高血壓、腦動(dòng)脈硬化、腦供血不足、頸椎病等病史，在沒有偏癱等特異癥狀時(shí)，滿足于既往高血壓、腦供血不足的診斷、聽信以往反復(fù)發(fā)作的眩暈病史等，主觀因素造成的誤診漏診不能忽視。3.3.3 查體不仔細(xì)、不全面 患者眩暈發(fā)作時(shí)不愿活動(dòng)，活動(dòng)減少，共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)障礙癥狀不易發(fā)現(xiàn)，患者查體不夠配合而影響查體準(zhǔn)確性，主要的陽(yáng)性體征未能發(fā)現(xiàn)，如水平眼震、小腦性語(yǔ)言、辨距不良、共濟(jì)失調(diào)等。

3.3.4 確診手段受限 頭顱CT及MRI檢查在基層醫(yī)院尚未普及，加之費(fèi)用對(duì)于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)來(lái)講相對(duì)偏高，患者癥狀早期較輕時(shí)，患者習(xí)慣滿足于椎基底動(dòng)脈供血不足診斷，不同意CT或MRI檢查而造成誤漏診。

3.3.5 早期CT檢查誤漏診 CT檢查時(shí)由于受后顱窩骨性偽跡影響，對(duì)低密度病灶影響大，且發(fā)病24h內(nèi)常不能顯示梗死灶，其診斷小腦梗死的價(jià)值受限[6]。不考慮CT檢查的局限性，臨床醫(yī)生過(guò)分依賴CT影像檢查造成漏診。

3.3.6 小腦梗死癥狀體征被腦干等梗死癥狀所掩蓋 小腦與腦干血供同屬于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，血液循環(huán)聯(lián)系密切，小腦梗死常合并腦干、丘腦、枕葉等梗死，易被腦干等梗死癥狀所掩蓋，早期造成誤漏診。

3.3.7 發(fā)病年齡年輕化 腦梗死發(fā)病年齡趨于年輕化，以傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)思想認(rèn)為腦梗死為老年病，忽視青年卒中患者，亦可導(dǎo)致臨床誤漏診。

3.4 防范誤漏診措施

3.4.1 詳細(xì)詢問(wèn)病史 對(duì)于老年人，尤其是伴有高血壓、糖尿病、心臟病、腦動(dòng)脈硬化、高脂血癥等，突發(fā)眩暈、嘔吐、眼震、小腦共濟(jì)失調(diào)者，應(yīng)想到小腦梗死的可能。

3.4.2 體格檢查應(yīng)全面 全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是預(yù)防誤漏診的根本措施。早期體征不明顯時(shí)，尤應(yīng)注意動(dòng)態(tài)觀察，反復(fù)查體以發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。

3.4.3 小腦梗死常合并腦干梗死或腦干損害 遇有腦干損害癥狀體征者應(yīng)注意鑒別有無(wú)小腦梗死。

3.4.4 腦卒中發(fā)病年輕化 警惕中青年卒中，以減少誤漏診。

3.4.5 常規(guī)CT檢查后顱窩易受顱骨偽跡影響 對(duì)懷疑小腦梗死的患者應(yīng)先做全腦CT掃描，以發(fā)現(xiàn)可能并發(fā)的幕上腦梗死等，然后再以后顱窩為中心做小腦CT薄層掃描或薄層增強(qiáng)掃描，以發(fā)現(xiàn)病變或提高清晰度。不能依CT早期檢查陰性而排除小腦梗死的診斷，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)及時(shí)復(fù)查CT檢查。如CT顯示第三腦室、側(cè)腦室擴(kuò)大，尤其第四腦室受壓變形，則對(duì)小腦梗死有較大診斷意義。

3.4.6 MRI檢查不受顱底骨骼偽跡影響 且分辨率高，早期即可助診，且增強(qiáng)掃描可與腫瘤鑒別，梗死后4～6h即顯示病灶，MRI彌散加權(quán)成像（DWI）可更早的篩查出小面積、多發(fā)的缺血灶，缺血30min后即有顯影。所以有條件者應(yīng)盡早首選MRI檢查，對(duì)于CT檢查難以明確的亦應(yīng)行MRI檢查明確。

[1] 凌鋒.腦血管病理論與實(shí)踐2007[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:250.

[2] 趙杰,徐曉云,李國(guó)忠,等.小腦梗死的臨床特點(diǎn)與診斷[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 1996,16(1):14.

[3] 何極.小腦梗塞（附17例報(bào)告）[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,1995,12(6):366.

[4] 伊麗瑾,孟慶偉,吳淑平,等.小腦梗塞18例誤診分析[J].中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志.2006,5(4):98.

[5] 鞠奕,王擁軍.急性后循環(huán)缺血性事件預(yù)后及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)綜合臨床雜志,2007,23(7):596-598.

[6] 王文敏,朱榆紅,王蓀.小腦梗死(綜述)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)?神經(jīng)病與神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè).1993,20(1):19-21.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.149

1672-2779（2010）-09-0165-02

2010-04-02）