金 鵬 黑龍江省林業(yè)第二醫(yī)院（153100）

慢性收縮性心力衰竭治療體會(huì)

金 鵬 黑龍江省林業(yè)第二醫(yī)院（153100）

收縮性心力衰竭；神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑；中西醫(yī)結(jié)合療法

慢性收縮性心力衰竭是多種原因所致心臟疾病的終末階段。長(zhǎng)期以來(lái)都認(rèn)為慢性收縮性心力衰竭無(wú)法阻止病情進(jìn)展，也無(wú)法降低死亡率。此類患者在一般治療基礎(chǔ)上加用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑治療，取得滿意療效，臨床預(yù)后明顯改善，現(xiàn)總結(jié)治療體會(huì)如下。

1 一般治療

1.1 病因治療 積極給予病因治療，包括控制高血壓：收縮壓≤150mmHg。糾正高血糖：全部2型糖尿病患者晨空腹血糖≤8mmol/L。糾正心律失常：房顫及室性心律失常者予胺碘酮治療，視臨床情況按2004年發(fā)布胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南給予靜脈或口服治療。糾正電解質(zhì)紊亂，控制感染，限鹽、戒煙、戒酒，保持情緒穩(wěn)定，避免精神刺激。避免應(yīng)用加重心衰癥狀的藥物，如大多數(shù)CCB、非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素等。

1.2 利尿劑的應(yīng)用 全部病例均有不同程度雙下肢浮腫，均選用口服或靜注呋塞米，同時(shí)補(bǔ)鉀，防止電解質(zhì)離子紊亂。體重每日減輕0.5～1kg，持續(xù)用藥至“干體重”，以后按最小有效量長(zhǎng)期維持，并自測(cè)體重，3d內(nèi)體重增加2kg以上時(shí)增加呋塞米用量，以避免液體潴留。若出現(xiàn)利尿劑抵抗，改為靜脈應(yīng)用呋塞米，并加用小劑量多巴胺100～200μg/min靜滴，均取得控制液體潴留的效果。

1.3 地高辛的應(yīng)用 除房室傳導(dǎo)阻滯外，均給予地高辛治療，0.25mg/次，每日1次，長(zhǎng)期服用。

1.4 急性心衰發(fā)作的患者 均住院治療，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，糾正急性心衰癥狀后再給予上述治療。

2 神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑治療 （此為治療重點(diǎn)）

2.1 ACEI全部病例均給ACEI治療 我院選用依那普利（揚(yáng)子江藥業(yè)公司生產(chǎn)）。方法：與利尿劑同時(shí)應(yīng)用，2.5mg/次，每日2次，每2周劑量加倍至患者能耐受最大劑量，目標(biāo)劑量是40mg/d。用藥過程中監(jiān)測(cè)血肌酐，肌酐增高＞30%～50%時(shí)ACEI減量。本組病例中5例因血肌酐增高＞50%未達(dá)目標(biāo)劑量。

2.2 β-受體阻滯劑 除3例Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯外均用β-受體阻滯劑治療，我院選取酒石酸美托洛爾(阿斯利康公司生產(chǎn))，盡量在“干體重”基礎(chǔ)上應(yīng)用。方法：在利尿劑及ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，酒石酸美托洛爾6.25mg/次，每日2次，每2～4周劑量加倍，靶劑量150mg/d。用藥期間監(jiān)測(cè)血壓、液體潴留及心衰惡化、心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯，以便于調(diào)整劑量。不能達(dá)到靶劑量者可用到最大耐受劑量。

3 討論

慢性收縮性心力衰竭是各種原因所致心肌損傷后延續(xù)的結(jié)果。在初始的心肌損傷后，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)因子和細(xì)胞因子激活；其長(zhǎng)期慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，以進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。因此，治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心室重構(gòu)。關(guān)于神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑，文獻(xiàn)報(bào)道：ACEI除擴(kuò)血管外，還能拮抗RAAS激活的心臟毒性作用，從而延緩心室重塑和心衰進(jìn)展，降低心衰患者的死亡率27%，是慢性心力衰竭的首選用藥。β-受體阻滯劑能拮抗和阻斷心衰時(shí)的交感神經(jīng)系統(tǒng)異常激活的心臟毒性作用。大規(guī)模臨床試驗(yàn)顯示β-受體阻滯劑能使心衰患者的死亡率降低31%～65%，故也是心衰之必選。

筆者體會(huì)如下：①注意病因治療。對(duì)高血壓及糖尿病者，應(yīng)積極調(diào)控血壓及血糖，使之盡快達(dá)標(biāo)，積極糾正感染、心律失常、電解質(zhì)紊亂、戒煙、限酒。②利尿劑須盡早應(yīng)用。首選襻利尿劑，緩解癥狀最為迅速，液體潴留緩解后，囑患者家中自備體重計(jì)，每日測(cè)量體重并記錄，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)液體潴留并調(diào)整劑量。③ACEI是治療的基石，應(yīng)從極小劑量開始應(yīng)用，每隔1～2周劑量加倍至靶劑量。治療期間監(jiān)測(cè)血壓、血肌酐、血鉀。肌酐增高＞30%應(yīng)減量。血鉀＞5.5mmol/L應(yīng)停用，本組中5例血肌酐升高未達(dá)靶劑量，但可用至最大耐受量。④β-受體阻滯劑應(yīng)用體會(huì)。應(yīng)與ACEI合用，二者有協(xié)同作用，盡量在無(wú)液體潴留時(shí)用，用藥期間有液體潴留時(shí)加大利尿劑劑量，用藥期間監(jiān)測(cè)血壓、液體潴留、心功能變化及房室傳導(dǎo)阻滯。早期應(yīng)用可防止猝死。⑤督導(dǎo)用藥依從性。告知患者神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑起效需用藥2～3個(gè)月以上，因此，能耐受應(yīng)堅(jiān)持服藥，即使未達(dá)靶劑量亦能改善預(yù)后。本組病情穩(wěn)定后10例因心衰惡化再住院治療，均為中途停藥所致，故督促患者用藥很重要。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)·6版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:165.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).中國(guó)部分地區(qū)1980、1990、2000年慢性收縮性心力衰竭住院病例回顧性調(diào)查[J].中華心血管病雜志,2002,30(8):451.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志,2002,30(1):7-23.

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10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.131

1672-2779（2010）-09-0151-01

2010-03-25）