王善東 黑龍江省龍江縣第一人民醫(yī)院（161100）

腦分水嶺梗死(CWI) 32例臨床分析

王善東 黑龍江省龍江縣第一人民醫(yī)院（161100）

腦分水嶺梗死；CWI；診斷學(xué)

腦分水嶺梗死(CWI)是指腦內(nèi)相鄰的較大血管供血區(qū)之間局限性缺血，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。本病約占全部腦梗死的10%左右，頭顱CT可明確顯示出病灶部位和范圍。現(xiàn)將我院收治的CWI 32例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例住院患者，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實為CWI。其中男16例，女16例，年齡40～82歲，平均62歲，30例為右利手，2例為左利手，急性起病，于發(fā)病的2 h至15d入院。安靜時起病18例，活動時起病4例，睡眠中發(fā)病10例，既往有高血壓病史26例，冠心病史18例，糖尿病史12例，風(fēng)心病（并房顫）4例，高血脂15例。

1.2 CWI的臨床表現(xiàn) 本組有以下特點：發(fā)病年齡在50～70歲居多，多無意識障礙，呈卒中樣發(fā)病，癥狀輕，恢復(fù)較快，靜態(tài)或血壓控制過低出現(xiàn)低灌注時起病，三偏征不全，表現(xiàn)為“二偏征”或“一偏征”，多為輕癱，下肢單癱，優(yōu)勢半球常有皮質(zhì)運動性失語，非優(yōu)勢半球可有情感障礙，多有高血壓、動脈硬化、糖尿病、冠心病等病史，TCD、CA及血液流變學(xué)檢查多有異常。

1.3 CWI的診斷 主要依靠CT或MRI，明確病灶位于2條腦動脈終末支的分界處，即腦分水嶺區(qū)內(nèi)。根據(jù)CT表現(xiàn)可分為以下類型：①皮質(zhì)前型：病灶位于額中回，可沿前后中央回上部帶狀走行，直達頂上小葉，是大腦前、中動脈分水嶺梗死；②皮質(zhì)后型：病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)，是大腦中、后動脈或大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)梗死；③皮質(zhì)下型：病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核和尾狀核等，是大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺區(qū)，或大腦前動脈回返支與大腦中動脈豆紋動脈分水嶺區(qū)梗死。

2 結(jié)果

經(jīng)給予擴容、改善腦血液循環(huán)、抗血小板聚集、腦保護劑等治療，12例2d內(nèi)入院的病人予以低分子肝素鈉治療，本組病例一般預(yù)后良好，出院時11例基本痊愈，16例明顯好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)，5例無效。

3 討論

CWI的病因有多種，一般認(rèn)為為體循環(huán)低血壓及低血容量。因腦血流循環(huán)在體循環(huán)中位置最高，對缺血缺氧最敏感；而腦分水嶺腦梗死區(qū)離心臟最遠，故最易受體循環(huán)血壓及有效循環(huán)血量的影響，特別是原有動脈硬化已導(dǎo)致慢性腦供血不足的老年人，平時通過腦底動脈環(huán)從側(cè)腦動脈或其他側(cè)支循環(huán)獲得血液，一旦血壓降低即可出現(xiàn)癥狀。本組大部分患者有心電圖的異常改變，9例患者發(fā)病時血壓較平時低，但大多數(shù)患者血壓無明顯降低。在有血壓降低的患者中，5例為深部梗死，2例同時有深部和皮層梗死，僅4 例為單純皮層梗死，因此低血壓引起的CWI常是多發(fā)性、雙側(cè)性，更易導(dǎo)致深部分水嶺區(qū)梗死。頸動脈狹窄或閉塞也是引起本病的重要原因，由動脈粥樣硬化導(dǎo)致，約90%的病變位于頸動脈起始部，若頸動脈＞50%時，血管遠端壓力受到影響，便會導(dǎo)致CWI。本組行頸部彩超發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄18例，＞50%者12例。另外血管微栓子、血液流變學(xué)異常，后交通動脈的解剖變異也是引起CWI的危險因素 。后交通動脈連接頸內(nèi)動脈與椎底動脈，也是Willis動脈環(huán)前、后半環(huán)通路，一側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞后，病人腦灌注依賴于側(cè)支循環(huán)，主要來源是通過Willis環(huán)動脈。

CWI多于睡眠、安靜和血壓過低時發(fā)病，臨床表現(xiàn)多種多樣，因梗死部位不同而各異。皮層前型主要表現(xiàn)為肢體癱瘓，舌、面癱少見，偏身感覺障礙、優(yōu)勢半球病變常有經(jīng)皮層運動性失語，非優(yōu)勢半球病變有情感障礙。皮層后型常表現(xiàn)為偏盲伴黃斑回避，皮層型感覺障礙，偏癱較少，優(yōu)勢半球病變有經(jīng)皮層感覺失語，約一半患者出現(xiàn)精神抑郁，非優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)對側(cè)空間忽視或病感缺失。皮層下型常表現(xiàn)為偏癱、非皮層型感覺障礙，優(yōu)勢半球常有語言障礙，本組32例經(jīng)CT分型，其中皮層前型12例（37.5%）、皮層后型18例（56.3%）、皮層下型2例（6.3%），臨床表現(xiàn)與文獻報道基本相符。

CWI主要依賴顱腦CT或MRI等影像學(xué)檢查，MRA、DSA、APECT等技術(shù)在CWI病因?qū)W追查方面有一定的幫助。明確梗死灶位于兩條腦動脈終末支的交界處，即分水嶺區(qū)，但由于MRI可在冠狀面、橫斷面、矢狀面顯示梗死灶，易于準(zhǔn)確地判斷梗死灶的位置和形狀，因此MRI優(yōu)于CT，對那些不典型的、不是位于重要分水嶺的CWI，更適宜MRI檢查。本組均給予擴容、改善腦血液循環(huán)、抗血小板聚集、腦保護劑等治療，并針對病因治療。

治療與其他腦梗死基本相同，予擴容、改善腦血循環(huán)、增加腦血流量、活血化瘀、抑制血小板聚集、改善腦代謝等。另外，應(yīng)注意病因治療，如糾正低血壓，治療休克，補充血容量等。對卒中發(fā)作無意識障礙，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征相對較輕，有冠心病、心肌缺血、心律失常、體位性低血壓、過分降壓治療及糖尿病并發(fā)植物神經(jīng)功能障礙等基礎(chǔ)病因，并有低血壓或血灌注量不足起因者應(yīng)考慮CWI。

[1] 常建軍,范超平,楊茂軒.腦分水嶺梗塞的一些進展[J].國外醫(yī)學(xué)?神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊,1996,23(1):95.

[2] 王維治.神經(jīng)病學(xué)·5版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:135-136.

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10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.116

1672-2779（2010）-09-0139-01

2010-03-24）