范豐楊 江西省九江市廬山區(qū)人民醫(yī)院外科（332005） 張國斌 江西省九江學(xué)院附屬醫(yī)院外科（332000）

保守治療脾破裂25例分析

范豐楊 江西省九江市廬山區(qū)人民醫(yī)院外科（332005） 張國斌 江西省九江學(xué)院附屬醫(yī)院外科（332000）

脾破裂；保守治療

脾破裂在急性閉合性腹部損傷中最為常見，腹部創(chuàng)傷中最易損傷脾臟。傳統(tǒng)的治療方法為脾切除術(shù)，由于脾臟的重要功能被重新認(rèn)識和了解以及現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，保守治療脾破裂已成為重要方法。對我院近幾年來，25例脾破裂患者保守治療的情況分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共25例，男17例，女8例，年齡12～70歲，受傷原因：撞擊傷9例，擠壓傷7例，打擊傷6例，墜落傷1例，刀刺傷2例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 有明確腹部左季肋部外傷史，本組均有左上腹疼痛及壓痛，治療前經(jīng)腹腔穿刺（20例）、B超（23例）、CT（21例）等檢查明確診斷，損傷程度按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）脾外傷分級標(biāo)準(zhǔn)：1級18例，2級6例，3級1例。1.3 治療方法 ①絕對臥床休息1～2周。②禁食，或持續(xù)胃腸減壓。③快速補液，部分病例輸血500 ml。④嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征變化，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及尿量情況。⑤應(yīng)用止血劑及廣譜抗生素。⑥定期復(fù)查CT及B超。

2 結(jié)果

25例中有5例轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，5例均在治療過程中出現(xiàn)血壓下降，腹腔內(nèi)出血量增加，立即行脾切除術(shù)。其余病例均保守治療成功，平均住院時間18 d，出院后定期復(fù)查，3個月后脾破裂已愈合，隨訪1年無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 保守治療的可行性 現(xiàn)代研究表明脾臟具有重要功能，尤其在體液免疫和細(xì)胞免疫中起重要作用。為了避免或減少因無脾而帶來的不良后果，20多年來發(fā)展了多種保脾手術(shù)及非手術(shù)療法治療脾損傷。

在研究脾臟生理功能的同時，對脾損傷后的病理研究也取得了很大進(jìn)展。研究表明，脾破裂后具有自行止血的功能，有極好的愈合能力。脾損傷大多為脾軸呈垂直的段間破裂，脾門大血管損傷較少見，大多不與段間血管相連，因此短時間內(nèi)即可自行止血。這些特點為脾損傷、脾破裂保守治療提供了理論依據(jù)[1]。本組患者80%保守治療成功。而且保守治療并不延長患者住院時間，還減少了輸血量及腹部并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 保守治療適應(yīng)證 近年來，保守治療已經(jīng)成為治療脾破裂的首選方法，原因有以下幾種因素：①保守治療減少了輸血需求量。②脾破裂合并腹部其他臟器損傷，比較少見。③保守治療成功率不斷提高，脾破裂非手術(shù)治療的適應(yīng)證目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合文獻(xiàn)資料，我們根據(jù)以下原則：入院時血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)輸血500 ml后血流動力學(xué)穩(wěn)定；CT檢查確定脾損傷程度1～3級，2級和5級脾損傷經(jīng)CT復(fù)查確認(rèn)創(chuàng)傷已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，腹腔積血量未增加；無合并腹腔其他臟器損傷；病理性脾破裂不考慮保守治療。對于年齡＞55歲或合并有腹外器官嚴(yán)重?fù)p傷的患者。過去認(rèn)為不適合非手術(shù)治療者選擇脾切除。但近年來關(guān)于這類患者保守治療成功的報道越來越多。因此，我們也把它列入了非手術(shù)治療保守療法的行列。

CT檢查對于脾外傷的診斷及了解脾外傷嚴(yán)重程度具有十分重要的意義，美國創(chuàng)傷外科協(xié)會根據(jù)CT檢查結(jié)果把脾外傷分為1～5級，通常認(rèn)為3級以上的嚴(yán)重脾外傷患者非手術(shù)治療失敗幾率較高與1～3級相比有顯著差異。因此，許多學(xué)者把4～5級脾外傷排除在非手術(shù)治療的行列之外。目前為止尚無嚴(yán)重的脾外傷非手術(shù)治療成功的病例報道。

長期以來，治療病理性脾破裂唯一的方法就是脾切除，雖然近年來有不少關(guān)于病理性脾破裂非手術(shù)治療成功的個案報道[2]，但是并沒有大宗的病例研究，我們認(rèn)為不要盲目隨從。

3.3 保守治療方法及注意事項 ①動態(tài)觀察病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，最初48 h每小時1次，相對穩(wěn)定后每4～6h1次，6 d后每天1次，若出現(xiàn)血壓下降，脈搏加快或血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降，則提示有活動性出血，需急診手術(shù)治療。本組5例均因出血加重而中轉(zhuǎn)手術(shù)。②對于出現(xiàn)腹膜刺激征者進(jìn)行腹腔灌洗及B超、CT檢查除外合并腹腔其他臟器損傷，尤其是腹腔臟器損傷而腹膜刺激征又明顯者，應(yīng)立即手術(shù)。③治療過程中一旦出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)先行CT檢查，若CT檢查證實不是脾破裂所致血壓下降則可繼續(xù)保守治療，否則應(yīng)立即手術(shù)。本組5例血壓下降均經(jīng)CT檢查證實脾損傷加重而手術(shù)治療。④絕對臥床休息2周以上，防治各種可能導(dǎo)致腹壓增加的因素。⑤血流動力學(xué)穩(wěn)定者定期復(fù)查CT。⑥外傷3個月后行體力活動前一定要查CT，證明脾破裂已愈合，血腫已完全吸收。⑦保守治療中注意抗生素應(yīng)用，防止合并感染。

隨著臨床經(jīng)驗不斷積累和診療技術(shù)不斷進(jìn)步，保守治療脾破裂有了很大進(jìn)展，但仍有許多問題有待解決。延遲出血是保守治療失敗的主要原因。因此對每例保守治療脾破裂患者都應(yīng)密切觀察，并隨時做好急診部腹手術(shù)準(zhǔn)備。

[1] 戴朝六，許永慶.脾外傷分級與外科治療的選擇[J].中國實用外科雜志, 2004,24(12):12-14.

[2] Hamel CT，Blum J，Harder F，et al.Nonoperative tereatment of splen icrupture inmalaria tropica:review of literature and case report[J].Acta Trop,2002,82(1):1-5.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.089

1672-2779（2010）-09-0115-01

2010-03-23）